第三章社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶
第十三條用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
第十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡?；踞t(yī)療保險(xiǎn)IC卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第十五條個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的全年額度于每年7月1日按下列規(guī)定一次性劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶:
?、迓毠€(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；
?、嬗萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列年齡段劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶:不滿35歲的按用人單位繳費(fèi)的20%劃入；35歲以上不滿50歲的，按30%劃入；50歲以上的，按40%劃入；
退休人員按本人上年度養(yǎng)老金或退休金總額的8%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶。
第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第十五條規(guī)定的比例劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶后，其余的部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第十七條個(gè)人醫(yī)療賬戶資金歸個(gè)人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，年終結(jié)余部分，按有關(guān)規(guī)定計(jì)息后，轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。
第十八條參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，其個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
從外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
第十九條參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人醫(yī)療賬戶，繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金可一次性支付給繼承人，沒有合法繼承人的，個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余資金劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高控制標(biāo)準(zhǔn)等)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按門診、住院、家庭病床、購(gòu)買藥品四種情況分別計(jì)付。
第二十二條參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先用個(gè)人醫(yī)療賬戶支付。個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后由個(gè)人用現(xiàn)金支付社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn):在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付:
?、遽t(yī)療費(fèi)用不滿5000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)28%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)23%；在一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；
?、驷t(yī)療費(fèi)用在5000元至10000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；在一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；
㈢醫(yī)療費(fèi)用超過10000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；在一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%。
退休人員負(fù)擔(dān)比例為上述在職參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的一半。
第二十三條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn):首次住院，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上年度全市職工平均工資的6%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2%，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算；二次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低一個(gè)百分點(diǎn)，但最低不低于上年度全市職工平均工資的1%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算:
?、遽t(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)16%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)12%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%；
?、驷t(yī)療費(fèi)用在10000元至20000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%；
?、玑t(yī)療費(fèi)用超過20000元的部分，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%。
退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為上述在職參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的一半。
第二十四條參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn):每次辦理家庭病床，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上年度全市職工平均工資的3%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2%，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1%，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
㈠在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；
?、嬖诙?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；
?、缭谝患?jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。
退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為上述在職參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的一半。
第二十五條參保人員可使用本人個(gè)人醫(yī)療賬戶資金到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)的非處方藥品，或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的處方藥品。
參保人員每一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度可用于體格檢查和購(gòu)買藥品的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金額度，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況確定，并于每一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度初向社會(huì)公布。
第二十六條參保人員因自付醫(yī)療費(fèi)用過多影響基本生活的，通過建立醫(yī)療困難救助基金予以適當(dāng)補(bǔ)助，具體辦法另定。
第二十七條異地工作人員、長(zhǎng)期居住異地的退休人員可選擇當(dāng)?shù)厝c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇一所當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，并向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備后，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時(shí)可就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十八條參保人員患有國(guó)家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門確認(rèn)后，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付，不計(jì)入年度社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額。
第二十九條參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)的，須經(jīng)本人或代理人申請(qǐng)，由三級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)外就醫(yī)建議書，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。因病情危急，來不及辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)外就醫(yī)之日起7日內(nèi)補(bǔ)辦。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，再按第二十二條、第二十三條的規(guī)定支付。
第三十條用人單位錄用員工之日起至基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。
用人單位錄用員工逾期辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其補(bǔ)繳生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)；補(bǔ)繳生效后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付，不能使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，本屬社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的部分由用人單位承擔(dān)；補(bǔ)繳生效6個(gè)月后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。
第三十一條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。
第三十二條參保人員在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的3個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢，參保人員死亡的，其親屬應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
