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福建省人民政府辦公廳關(guān)于
完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)
閩政辦〔2022〕2號(hào)
各設(shè)區(qū)市人民政府、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)管委會(huì)，省人民政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）門(mén)診保障力度，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），經(jīng)省政府同意，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，在我省現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，健全完善職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，統(tǒng)一全省門(mén)診共濟(jì)保障待遇，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診保障的有效途徑，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
（一）完善職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌。在全省開(kāi)展職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇政策，進(jìn)一步提高保障水平。年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定。最高支付限額原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的25%左右確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，其中在職人員的支付比例為75%、退休人員的支付比例為80%，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例分別再增加10個(gè)百分點(diǎn)。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物，普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入普通門(mén)診統(tǒng)籌起付線(xiàn)累計(jì)）。已全面實(shí)行按費(fèi)用保障的統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。原有單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種。統(tǒng)一職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種種類(lèi)，在原有基礎(chǔ)上調(diào)整設(shè)定29個(gè)門(mén)診特殊病種。門(mén)診特殊病種參照住院管理，年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定，最高支付限額與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病病種單列，限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例原則上參照職工醫(yī)保住院待遇設(shè)定。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物，門(mén)診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計(jì)入門(mén)診特殊病種起付線(xiàn)累計(jì)）。已全面實(shí)行按費(fèi)用保障的統(tǒng)籌區(qū)可繼續(xù)按照現(xiàn)有方式保障，不實(shí)行門(mén)診特殊病種政策。
全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，以2021年統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的當(dāng)?shù)厣夏甓葦?shù)據(jù)為準(zhǔn)，并保持相對(duì)固定。2024年起，涉及調(diào)整普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)的事項(xiàng)，由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)研究確定。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額按各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
（四）設(shè)置政策調(diào)整過(guò)渡期。個(gè)人賬戶(hù)劃撥和門(mén)診待遇政策聯(lián)動(dòng)實(shí)施，逐步調(diào)整，2023年底全部統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
1.個(gè)人賬戶(hù)劃撥調(diào)整。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。退休人員2022年3月起按降低1個(gè)百分點(diǎn)左右的比例減少個(gè)人賬戶(hù)劃入，2023年底前改為按定額劃入。
2.門(mén)診待遇調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)2022年3月起逐步規(guī)范和調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及門(mén)診特殊病種種類(lèi)，待遇水平低于全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)于2023年底前調(diào)整到位；普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額、門(mén)診特殊病種起付待遇高于全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的，可維持現(xiàn)有待遇不變。條件成熟后門(mén)診共濟(jì)保障將探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
醫(yī)保年度和自然年度不一致且個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行預(yù)劃撥的統(tǒng)籌區(qū)，可自行制定過(guò)渡方案，應(yīng)確保2023年底實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
（五）規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)可以通過(guò)家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
三、配套措施
（一）優(yōu)化管理服務(wù)。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（三）完善付費(fèi)機(jī)制。建立并完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格適宜的藥品。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級(jí)政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。
（二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各統(tǒng)籌區(qū)政府要按照本實(shí)施意見(jiàn)，科學(xué)決策，統(tǒng)籌安排，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，于2022年2月底前出臺(tái)當(dāng)?shù)貙?shí)施辦法，按要求組織實(shí)施。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌區(qū)要廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
福建省人民政府辦公廳
2022年1月5日
