籌資機制待遇調(diào)整機制監(jiān)管機制創(chuàng)新機制
4大機制完善醫(yī)保管理體制
籌資機制:2011年，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準，不斷提高財政補助標準，讓廣大百姓共享經(jīng)濟發(fā)展成果。籌資標準從2011年的每人每年380元(其中個人繳費80元，財政補助300元)提高到2017年每人每年650元(其中個人繳費150元，財政補助500元)。
待遇調(diào)整機制:根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況和社會發(fā)展水平調(diào)整醫(yī)保待遇，降低并統(tǒng)一住院、門診起付標準，提高報銷比例，提高最高支付限額。目前，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診起付標準統(tǒng)一為500元，首次住院起付標準在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)分為:1000、600、200元。職工醫(yī)保總體報銷水平達到85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費報銷水平分別達到55%、75%以上，職工醫(yī)保總體保障水平50萬元，城鄉(xiāng)居民總體保障水平45萬元。
監(jiān)管機制:實行行政監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、年度考核、基金第三方審計、實名申報信用管理、專項檢查、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管措施，保障醫(yī)?；鸢踩?。特別是2014年以來搭建“智慧醫(yī)保信息管理平臺”，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率，通過智能監(jiān)控嚴懲了一批“醫(yī)保耗子”。該做法得到劉延?xùn)|副總理的批示和國務(wù)院醫(yī)改辦、人社部高度認可，目前該平臺已被全國208個地市復(fù)制使用。
創(chuàng)新機制:一是2002年創(chuàng)新醫(yī)保定點資格專家評審制。二是2010年出臺“基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元政策”，參保人員在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費、一般診療費、常規(guī)檢查項目費用，不超過500元部分，由統(tǒng)籌基金全額報銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫(yī)購藥的醫(yī)療費負擔，積極引導(dǎo)“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”，推動國家基本藥物制度的實施。三是2012年在全省率先建立醫(yī)療保險健康賬戶，將原來個人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費、體檢和購藥的功能，擴大到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障。參保人員與父母、配偶、子女通過建立家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟，從“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫(yī)療費負擔。目前，健康賬戶支出14.05億元，其中家庭共濟支出1.43億元，共有53.3萬人辦理家庭共濟網(wǎng)。四是2016年實行住院按病種分值結(jié)算，推動復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步形成以總額控制、按服務(wù)項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合的醫(yī)保支付模式。
