臺(tái)海網(wǎng)11月30日訊 （海峽導(dǎo)報(bào)記者 錢玲玲/文 常海軍/圖）從明年1月1日起，廈門市職工和居民大病保險(xiǎn)在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額都將提高，疊加基本醫(yī)保后，綜合保障水平分別達(dá)到120萬元和60萬元，進(jìn)一步提升了大病保險(xiǎn)保障水平。
為貫徹落實(shí)國家和福建省的統(tǒng)一部署，近日，廈門市政府出臺(tái)《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（以下統(tǒng)稱《細(xì)則》），將于2023年1月1日起正式實(shí)施。
昨天上午，廈門市醫(yī)保局召開新聞通氣會(huì)，對(duì)《細(xì)則》進(jìn)行解讀。據(jù)介紹，《細(xì)則》統(tǒng)一了外來職工與本市職工醫(yī)保政策，簡化了門診報(bào)銷流程，增強(qiáng)了門診共濟(jì)保障功能，進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)保制度。
1 “一統(tǒng)一、一放開”進(jìn)一步完善醫(yī)保制度
《細(xì)則》統(tǒng)一了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，外來職工和本市職工同等繳費(fèi)、同等待遇，并放開了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。“一統(tǒng)一”：隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，廈門市外來職工占比越來越大，在經(jīng)濟(jì)特區(qū)建設(shè)中發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步保障外來職工權(quán)益，《細(xì)則》統(tǒng)一了外來職工和本市職工醫(yī)保政策，將外來職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率調(diào)整到與本市職工一致，不再區(qū)分外來職工和本市職工身份，所有在職職工均執(zhí)行全省統(tǒng)一的單位繳費(fèi)率7.5%、職工個(gè)人繳費(fèi)率2%,享受同等的醫(yī)保待遇。同時(shí)，2023年1月至12月，單位繳費(fèi)率降低1個(gè)百分點(diǎn)，即按6.5%繳納。“一放開”：為保障非本市戶籍靈活就業(yè)人員的醫(yī)療需求，《細(xì)則》放開了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非本市戶籍人員，只要持本市有效居住證，均可按靈活就業(yè)人員身份參加本市職工醫(yī)保，繳費(fèi)率9.5%，享受與本市職工同等的醫(yī)保待遇，有效保障新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者的權(quán)益。同時(shí)，2023年1月至12月，繳費(fèi)率降低1個(gè)百分點(diǎn)，即按8.5%繳納，減輕了靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)。
2 “一調(diào)整、兩規(guī)范”增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能
按照國家和省統(tǒng)一部署，《細(xì)則》通過調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥、規(guī)范個(gè)人賬戶和基層門診統(tǒng)籌政策，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金共濟(jì)保障功能。“一調(diào)整”：與全國其他地市一樣，廈門市職工醫(yī)保實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民需求的提高，個(gè)人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠的局限性也逐步凸顯。此次改革嚴(yán)格落實(shí)國家和省關(guān)于調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能的要求，具體調(diào)整為：在職職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶保持不變，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)規(guī)定按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，即定額每人每月110元。個(gè)人賬戶由原來的每年度一次性預(yù)劃撥調(diào)整為按月劃撥。“兩規(guī)范”：一是將健康賬戶并入個(gè)人賬戶，健康賬戶資金全部劃入個(gè)人賬戶內(nèi)；二是在基層定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的基本藥物，門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。
廈門市于2012年出臺(tái)健康賬戶政策，將個(gè)人賬戶結(jié)余資金的一部分劃入健康賬戶，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用、本市參保人家庭成員間醫(yī)藥費(fèi)用的互助共濟(jì)等。在全省的統(tǒng)一部署下，《細(xì)則》將健康賬戶功能并入個(gè)人賬戶，參保人還可通過建立家庭共濟(jì)賬戶，支付福建省內(nèi)參保的家庭共濟(jì)成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用、繳納居民醫(yī)保費(fèi)等。調(diào)整后，個(gè)人賬戶使用范圍更廣，使用效能更強(qiáng)?！都?xì)則》對(duì)原來的“參保人在我市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)享受500元統(tǒng)籌基金支付政策”進(jìn)行了規(guī)范，明確參保人在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用納入醫(yī)保目錄的基本藥物，無須先支付門診起付標(biāo)準(zhǔn)，可直接由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，且沒有500元限額。規(guī)范后，與全省政策保持一致，減輕了參保人特別是慢病、多發(fā)病、常見病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
3 “一簡化、一提高、一傾斜”提升綜合保障水平
《細(xì)則》簡化了門診報(bào)銷流程，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，并對(duì)特殊救助對(duì)象給予政策傾斜，進(jìn)一步提升了參保人綜合保障水平，兜牢民生底線。“一簡化”：改革前門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷執(zhí)行“三段式”模式，即參保人門診就醫(yī)須先用完個(gè)人賬戶資金，再支付門診起付標(biāo)準(zhǔn)后，方可進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。改革后，《細(xì)則》將門診統(tǒng)籌報(bào)銷模式由“三段式”簡化為“兩段式”，即參保人門診無須用完個(gè)人賬戶資金，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，即可進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。個(gè)人賬戶資金可用于抵付門診起付標(biāo)準(zhǔn)及起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。通過簡化門診報(bào)銷流程，擴(kuò)大了享受統(tǒng)籌基金的人群，提升了參保人門診保障水平。“一提高”：目前，廈門市一個(gè)年度內(nèi)職工和居民大病保險(xiǎn)最高支付限額分別為50萬元和40萬元，《細(xì)則》將職工和居民大病保險(xiǎn)最高支付限額分別提高至110萬元和50萬元，疊加基本醫(yī)保后，綜合保障水平分別達(dá)到120萬元和60萬元，進(jìn)一步提升了大病保險(xiǎn)保障水平，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效防范參保人因病致貧、因病返貧。“一傾斜”：《細(xì)則》實(shí)行居民大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對(duì)象等參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對(duì)象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。通過傾斜支付政策，筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。
政策背景
深化改革 完善現(xiàn)行醫(yī)保制度
醫(yī)療保障關(guān)系到人民群眾的切身利益，國家對(duì)醫(yī)保改革發(fā)展作了系統(tǒng)的部署。2020年以來，出臺(tái)了關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見、建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制和醫(yī)療保障待遇清單制度等文件，明確要求建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障，推動(dòng)醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一，待遇橫向均衡。
廈門于1997年建立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2010年進(jìn)一步完善了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
今年，廈門在整合原有職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)等制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合廈門實(shí)際，修訂出臺(tái)《細(xì)則》。按照國家和省深化醫(yī)療保障制度改革的要求，從統(tǒng)一參保政策、健全門診統(tǒng)籌制度、提高大病保險(xiǎn)最高支付限額等方面進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)保制度。
