2021年以來，福建省醫(yī)保部門按照國家醫(yī)保局和省紀(jì)委監(jiān)委“點(diǎn)題整治”工作部署，會(huì)同公安、衛(wèi)健等部門開展打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為專項(xiàng)整治行動(dòng)，取得了顯著成效。截至今年10月底，全省查出涉嫌“三假”案件75例，總涉案金額達(dá)數(shù)億元，目前已追回2千多萬元，相關(guān)案件正在進(jìn)一步偵辦中。為持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，對(duì)“三假”欺詐騙保行為形成有力震懾，福建省醫(yī)保局選取了14起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，曝光如下：

一、福州市劉某某、林某騙保案

2022年3月，福州市醫(yī)保局通過構(gòu)建算法模型對(duì)2019年以來醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)劉某某、林某等多名參保人長期存在同日內(nèi)持多張醫(yī)?？ㄔ诙嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)就診開藥的異常行為，涉嫌團(tuán)伙倒賣藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門高度重視，立即與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)取得聯(lián)系。公安機(jī)關(guān)隨即成立案件工作專班并列入專案辦理。8月19日和9月19日，公安機(jī)關(guān)在福州、湖南婁底、江蘇揚(yáng)州、無錫等地進(jìn)行統(tǒng)一集中收網(wǎng)，成功摧毀以劉某某（福州）、姜某（江蘇）和林某（福州）、衡某某（江蘇揚(yáng)州）為首的兩個(gè)醫(yī)保詐騙及掩飾、隱瞞犯罪所得犯罪團(tuán)伙，抓獲目標(biāo)嫌疑人36人，查獲藥品存儲(chǔ)窩點(diǎn)12處，現(xiàn)場查扣包括腦心通、拜新同等500余種醫(yī)保藥品共計(jì)3.8萬余盒，涉案金額上億元。目前，案件正在進(jìn)一步審理中。

二、廈門市杜某騙保案

2020年6月，廈門市醫(yī)保部門工作人員通過大數(shù)據(jù)分析、視頻監(jiān)控調(diào)查等方式，發(fā)現(xiàn)湖里友誼門診部中醫(yī)科醫(yī)生杜某存在虛開醫(yī)保項(xiàng)目、虛假治療、偽造治療假象躲避監(jiān)管等行為，涉嫌欺詐騙保。醫(yī)保部門立刻收集固定相關(guān)證據(jù)，并將案件情況及相關(guān)證據(jù)材料移交公安部門。2021年5月，杜某因涉嫌欺詐騙保被公安機(jī)關(guān)抓獲。經(jīng)查，2019年8月至2020年9月，杜某在門診部負(fù)責(zé)人的指使下，勾結(jié)參保人員虛開診療項(xiàng)目、虛假治療，詐騙醫(yī)?；鸸灿?jì)人民幣1,753,138.76元。

依照《中華人民共和國刑法》，2022年2月，經(jīng)廈門市湖里區(qū)人民法院審理，依法判決被告人杜某犯詐騙罪，判處有期徒刑四年二個(gè)月，并處罰金人民幣三萬元。杜某退繳的違法所得發(fā)還醫(yī)保部門，并責(zé)令其及其他涉案人員繼續(xù)履行退賠責(zé)任。

三、廈門市楊某某騙保案

2020年6月，廈門市醫(yī)保部門工作人員通過大數(shù)據(jù)分析、視頻監(jiān)控調(diào)查等方式，發(fā)現(xiàn)參保人楊某某及其家人在廈門市多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)理療項(xiàng)目套取醫(yī)?；穑嫦悠墼p騙保。醫(yī)保部門立刻固定相關(guān)證據(jù)，并將案件情況及相關(guān)證據(jù)材料移交公安機(jī)關(guān)。2021年5月，楊某某因涉嫌欺詐騙保被公安機(jī)關(guān)抓獲。經(jīng)查，楊某某為牟取非法利益，2019年至2021年1月在廈門市多家門診部以參保人身份伙同門診部醫(yī)生等人，以虛構(gòu)理療項(xiàng)目方式騙取醫(yī)?；鸸灿?jì)人民幣101,986.1元（其中3873.87元尚未結(jié)算）。

依照《中華人民共和國刑法》，2022年5月，經(jīng)廈門市湖里區(qū)人民法院審理，依法判決被告人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣一萬元。目前，損失的醫(yī)?；?8,112.23元已全部追回。

四、漳州市詔安同康醫(yī)院違規(guī)案

2022年4月，漳州市詔安醫(yī)保局聯(lián)合縣審計(jì)局對(duì)詔安同康醫(yī)院開展總額控費(fèi)專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)該院在2019年至2022年2月期間，存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查、串換診療項(xiàng)目、耗材違規(guī)加價(jià)等問題，共涉及違規(guī)或違約金額368869.61元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2021年漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令該院立即整改；2.追回違規(guī)或違約金額；3.中止該院骨科醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月；4.對(duì)該院過度檢查、串換診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為予以行政立案，并依法處以行政罰款；5.相關(guān)問題線索移交詔安縣衛(wèi)健部門、詔安縣市場監(jiān)管局進(jìn)一步處理。目前，違約或違規(guī)金額368869.61元已追回，行政罰款已全部繳納。

五、漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案

2022年6月，省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門診存在疑點(diǎn)。漳州市醫(yī)保局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)師不規(guī)范調(diào)整凝血因子Ⅷ劑量，部分處方未準(zhǔn)確開具、發(fā)放劑量，藥品、耗材賬物不符，不合理收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)或違約總金額2983806.77元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《2021年漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令該院立即整改；2.扣除日?；酥貜?fù)扣款，追回違規(guī)或違約金額2815703.8元；3.中止醫(yī)師陳某某醫(yī)保服務(wù)結(jié)算6個(gè)月，中止醫(yī)師郭某某和藥師林某某醫(yī)保服務(wù)結(jié)算3個(gè)月；4.對(duì)該院重復(fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問題予以行政立案，并依法處以行政罰款。目前，違約或違規(guī)金額2815703.8元已追回，行政罰款已全部繳納。

六、泉州晉江市許某某騙保案

2022年5月19日，泉州市醫(yī)保局晉江分局收到晉江市人民檢察院移送的關(guān)于晉江市某醫(yī)院員工許某某涉嫌騙取醫(yī)?；鹨话浮．?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依法對(duì)許某某立案調(diào)查。經(jīng)查，2018年2月8日至2020年8月26日期間，晉江市某醫(yī)院藥劑科臨時(shí)人員許某某在醫(yī)生不知情的情況下，擅自使用醫(yī)生工號(hào)，為其本人及配偶開具藥品并納入門診醫(yī)保結(jié)算30次，共計(jì)騙取醫(yī)?；?600.53元。

依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.追回許某某騙取的醫(yī)?；?2.對(duì)許某某處騙取金額三倍行政罰款。目前，損失的醫(yī)保基金3600.53元已全部追回，三倍行政罰款10801.59元已全部收繳。

七、泉州南安市尤某某騙保案

2022年7月25日，泉州市南安醫(yī)保部門工作人員在意外傷害經(jīng)辦復(fù)核中發(fā)現(xiàn)，參保人尤某某提交的意外傷害報(bào)銷材料與商業(yè)保險(xiǎn)理賠材料傷情描述不一致，涉嫌欺詐騙保。南安醫(yī)保部門組織執(zhí)法人員進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)尤某某在工廠上班時(shí)因操作不當(dāng)受傷住院治療，但其隱瞞外傷事實(shí)，共計(jì)騙取醫(yī)保基金16753.33元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回被騙取的醫(yī)保基金16753.33元，并將案件線索移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已立案處理。目前，損失的醫(yī)保基金16753.33元已全部追回。

八、南平市健康同泰大藥房有限公司違規(guī)案 

2022年8月，南平市醫(yī)療保障基金管理中心延平管理部收到順昌醫(yī)保部門轉(zhuǎn)送的關(guān)于南平市健康同泰大藥房有限公司的電話舉報(bào)線索。延平管理部組織稽核人員通過現(xiàn)場查看醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)及店內(nèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、核對(duì)相關(guān)資料，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問，發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)存在為非定點(diǎn)藥店（順昌德健堂大藥房）提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的問題，涉及違規(guī)金額3497.6元。

依據(jù)《2022年南平市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)金額；2.解除與該藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。目前，損失的醫(yī)?；?497.6元已全部追回。

九、南平市松溪縣葉某某騙保案

2021年7月，南平市醫(yī)療保障基金管理中心收到舉報(bào)線索，反映松溪縣城鄉(xiāng)居民參保人葉某某在發(fā)生交通事故后，住院就醫(yī)時(shí)隱瞞存在第三方責(zé)任人，直接用醫(yī)保卡結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)?；?。經(jīng)查，2020年4月，葉某某無證駕駛摩托車與同樣無證駕駛摩托車的蔡某某相撞，造成葉某某、蔡某某受傷及兩車損壞。交警認(rèn)定，蔡某某負(fù)主要責(zé)任，葉某某負(fù)次要責(zé)任。葉某某住院后，在外傷認(rèn)定表中填寫受傷原因?yàn)樽约阂馔馐軅?，并?020年4月至2021年3月，先后5次在南平市第一醫(yī)院、松溪縣中醫(yī)院、福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院接受治療，住院費(fèi)用共計(jì)128550.84元，其中醫(yī)?；鹬Ц?0782.86元。

依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，2022年9月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將案件線索移交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查。2022年10月，公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查，損失的醫(yī)?；饘⒂晒矙C(jī)關(guān)追回后返還給醫(yī)保部門。

十、龍巖市劉某某騙保案

2022年5月，龍巖市永定醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映劉某某涉嫌冒用他人醫(yī)保憑證住院治療騙取醫(yī)?；稹．?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門通過查閱病歷、調(diào)取監(jiān)控視頻和調(diào)查詢問相關(guān)人員，發(fā)現(xiàn)劉某某在2021年4月和2022年2月兩次以“解某某”身份在永定區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科住院，分別行左側(cè)輸卵管切除和宮腔鏡檢查。經(jīng)核算，兩次住院結(jié)算累計(jì)騙取醫(yī)?；?097.54元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回劉某某冒名就醫(yī)騙取的醫(yī)療保障基金；2.將該案移交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)立案查處。目前，損失的醫(yī)保基金7097.54元已全部追回，案件正在進(jìn)一步審理中。

十一、龍巖市武平縣林某某騙保案

2022年2月，武平醫(yī)保局與武平縣公安局在聯(lián)合開展打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為排查行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，武平縣參保人林某某存在騙取醫(yī)保基金嫌疑。經(jīng)查，2018年4月4日，林某某被其前夫推倒在地，造成腰椎斷裂。4月13日至17日，林某某在武平縣醫(yī)院就診。為獲取醫(yī)?；饒?bào)銷，林某某謊稱自己不慎摔傷，騙取醫(yī)保基金11901.2元。2022年2月19日，林某某因涉嫌詐騙罪被武平縣公安局刑拘。2022年4月7日，武平縣人民法院依法作出判決，被告人林某某犯詐騙罪，判處拘役四個(gè)月，緩刑五個(gè)月，并處罰金人民幣二千元。2022年6月29日，林某某退回騙取的醫(yī)?；?1901.2元。

十二、寧德市惠而佳大藥房有限公司違規(guī)案

2022年1月，寧德市蕉城醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索對(duì)寧德市惠而佳大藥房進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?，存在未如實(shí)傳送參保人購藥信息、未在醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋范圍下進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等問題，涉及醫(yī)?；?422.54元。

依據(jù)《寧德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1.責(zé)令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.對(duì)該藥店一次記12分，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)；3.將該藥店違規(guī)及查處信息錄入信用系統(tǒng)。目前，損失的醫(yī)保基金8422.54元已全部追回。

十三、平潭港立醫(yī)大婦兒醫(yī)院違規(guī)案

2022年8月，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、行政服務(wù)中心組成聯(lián)合檢查組對(duì)平潭港立醫(yī)大婦兒醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在理療記錄單登記不規(guī)范、未嚴(yán)格按照省藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購規(guī)定執(zhí)行藥品（耗材）銷售限價(jià)政策、未按要求建立耗材出入庫臺(tái)賬、耗材進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為。

依據(jù)《平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.針對(duì)未按要求建立耗材出入庫臺(tái)賬和理療記錄單登記不規(guī)范的問題，要求限期整改；2.針對(duì)未嚴(yán)格按照省藥品聯(lián)合限價(jià)陽光采購規(guī)定執(zhí)行藥品（耗材）銷售限價(jià)政策問題，拒付相關(guān)違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用148655.49元，并處以2倍違約金297310.98元，合計(jì)445966.47元；3.針對(duì)耗材進(jìn)銷存不符問題，拒付相關(guān)違規(guī)醫(yī)保基金77773.70元，并處以1倍違約金77773.70元，合計(jì)155547.40元；4.暫停該院中醫(yī)科醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)3個(gè)月。目前，損失的醫(yī)?；鹨讶孔坊?，違約金已全部上繳。

十四、曾某香冒用死亡人員醫(yī)保卡騙保案

2022年7月，根據(jù)福建省醫(yī)保局移交的已死亡人員醫(yī)?？ㄟ`規(guī)使用大數(shù)據(jù)線索，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人曾某香的父親曾某理于2021年12月22日死亡，但2021年12月至2022年6月期間其醫(yī)?？ㄔ诟＝ㄖ嗅t(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福州市第七醫(yī)院、鼓樓區(qū)華大街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生多筆刷卡記錄。經(jīng)福建省醫(yī)保中心、福州市醫(yī)保中心協(xié)助調(diào)查，以上刷卡登記人均為曾某香。曾某香在該期間多次使用其父的醫(yī)?？ㄔ诙嗉裔t(yī)院就醫(yī)購藥，累計(jì)盜刷醫(yī)?；?730.02元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?2.處騙取金額二倍行政罰款。目前，損失的醫(yī)保基金3730.02元已全部追回，二倍行政罰款7460.04元已全部收繳。