近日，為貫徹落實(shí)國(guó)家和福建省的統(tǒng)一部署，廈門(mén)市政府出臺(tái)《廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（以下統(tǒng)稱(chēng)《細(xì)則》）?！都?xì)則》統(tǒng)一了外來(lái)職工與本市職工醫(yī)保政策、簡(jiǎn)化了門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程，增強(qiáng)了門(mén)診共濟(jì)保障功能。《細(xì)則》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。
醫(yī)療保障直接關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)人民群眾的切身利益。國(guó)家對(duì)醫(yī)保改革發(fā)展作了系統(tǒng)的部署，2020年以來(lái)，出臺(tái)了關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)、建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制和醫(yī)療保障待遇清單制度等文件，明確要求建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)，增加統(tǒng)籌基金用于門(mén)診共濟(jì)保障,推動(dòng)醫(yī)保政策縱向統(tǒng)一，待遇橫向均衡。
我市于1997年建立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2010年進(jìn)一步完善了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為貫徹落實(shí)國(guó)家和省統(tǒng)一部署，我市于今年啟動(dòng)醫(yī)保政策改革，在整合原有職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)等制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際，修訂出臺(tái)《細(xì)則》。按照國(guó)家和省深化醫(yī)療保障制度改革的要求，從統(tǒng)一參保政策、健全門(mén)診統(tǒng)籌制度、提高大病保險(xiǎn)最高支付限額等方面進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)保制度。
“一統(tǒng)一、一放開(kāi)” 實(shí)現(xiàn)制度更加完善
《細(xì)則》統(tǒng)一了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，外來(lái)職工和本市職工同等繳費(fèi)、同等待遇，并放開(kāi)了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶(hù)籍限制。
“一統(tǒng)一”：隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我市外來(lái)職工占比越來(lái)越大，在經(jīng)濟(jì)特區(qū)建設(shè)中發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步保障外來(lái)職工權(quán)益，《細(xì)則》統(tǒng)一了外來(lái)職工和本市職工醫(yī)保政策，將外來(lái)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率調(diào)整到與本市職工一致，不再區(qū)分外來(lái)職工和本市職工身份，所有在職職工均執(zhí)行全省統(tǒng)一的單位繳費(fèi)率7.5%、職工個(gè)人繳費(fèi)率2%,享受同等的醫(yī)保待遇。同時(shí)，2023年1月至12月單位繳費(fèi)率降低1個(gè)百分點(diǎn)，即按6.5%繳納。
“一放開(kāi)”：為保障非本市戶(hù)籍靈活就業(yè)人員的醫(yī)療需求，《細(xì)則》放開(kāi)了靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶(hù)籍限制，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非本市戶(hù)籍人員，只要持本市有效居住證，均可按靈活就業(yè)人員身份參加本市職工醫(yī)保，繳費(fèi)率9.5%，享受與本市職工同等的醫(yī)保待遇，有效保障新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者的權(quán)益。同時(shí)，2023年1月至12月繳費(fèi)率降低1個(gè)百分點(diǎn)，即按8.5%繳納，減輕了靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)。
“一調(diào)整、兩規(guī)范” 增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能
按照國(guó)家和省統(tǒng)一部署，《細(xì)則》通過(guò)調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)劃撥、規(guī)范個(gè)人賬戶(hù)和基層門(mén)診統(tǒng)籌政策，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金共濟(jì)保障功能。
“一調(diào)整”：與全國(guó)其他地市一樣，我市職工醫(yī)保實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶(hù)在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶(hù)保障功能不足、共濟(jì)性不夠的局限性也逐步凸顯。此次改革嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法、增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能的要求，具體調(diào)整為：在職職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)保持不變,單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)規(guī)定按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，即定額每人每月110元。個(gè)人賬戶(hù)由原來(lái)的每年度一次性預(yù)劃撥調(diào)整為按月劃撥。
“兩規(guī)范”：一是將健康賬戶(hù)并入個(gè)人賬戶(hù)，健康賬戶(hù)資金全部劃入個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)；二是在基層定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的基本藥物，門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)。
我市于2012年出臺(tái)健康賬戶(hù)政策，將個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金的一部分劃入健康賬戶(hù)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用、本市參保人家庭成員間醫(yī)藥費(fèi)用的互助共濟(jì)等。在全省的統(tǒng)一部署下，《細(xì)則》將健康賬戶(hù)功能并入個(gè)人賬戶(hù)，參保人還可通過(guò)建立家庭共濟(jì)賬戶(hù)，支付福建省內(nèi)參保的家庭共濟(jì)成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用、繳納居民醫(yī)保費(fèi)等。調(diào)整后，個(gè)人賬戶(hù)使用范圍更廣，使用效能更強(qiáng)。
《細(xì)則》對(duì)原來(lái)的“參保人在我市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)享受500元統(tǒng)籌基金支付政策”進(jìn)行了規(guī)范，明確參保人在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用納入醫(yī)保目錄的基本藥物，無(wú)須先支付門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)，可直接由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)，且沒(méi)有500元限額。規(guī)范后，與全省政策保持一致，減輕了參保人特別是慢病、多發(fā)病、常見(jiàn)病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
“一簡(jiǎn)化、一提高、一傾斜” 提升綜合保障水平
《細(xì)則》簡(jiǎn)化了門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，并對(duì)特殊救助對(duì)象給予政策傾斜，進(jìn)一步提升了參保人綜合保障水平，兜牢民生底線。
“一簡(jiǎn)化”：改革前門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行“三段式”模式，即參保人門(mén)診就醫(yī)須先用完個(gè)人賬戶(hù)資金，再支付門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)后，方可進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。改革后，《細(xì)則》將門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)模式由“三段式”簡(jiǎn)化為“兩段式”，即參保人門(mén)診無(wú)須用完個(gè)人賬戶(hù)資金，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，即可進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。個(gè)人賬戶(hù)資金可用于抵付門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)及起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)簡(jiǎn)化門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程，擴(kuò)大了享受統(tǒng)籌基金的人群，提升了參保人門(mén)診保障水平。
“一提高”：目前，我市一個(gè)年度內(nèi)職工和居民大病保險(xiǎn)最高支付限額分別為50萬(wàn)元和40萬(wàn)元，《細(xì)則》將職工和居民大病保險(xiǎn)最高支付限額分別提高至110萬(wàn)元和50萬(wàn)元，疊加基本醫(yī)保后，綜合保障水平分別達(dá)到120萬(wàn)元和60萬(wàn)元，進(jìn)一步提升了大病保險(xiǎn)保障水平，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效防范參保人因病致貧、因病返貧。
“一傾斜”：《細(xì)則》實(shí)行居民大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對(duì)象等參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對(duì)象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。通過(guò)傾斜支付政策，筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。
附：醫(yī)保政策咨詢(xún)電話：12345轉(zhuǎn)5
參保繳費(fèi)咨詢(xún)電話：0592-12366
廈門(mén)市醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http://ylbz.xm.gov.cn/
（來(lái)源: 廈門(mén)廣電 記者：陳夏辛）
