央廣網(wǎng)北京10月15日消息    據(jù)中央廣播電視總臺中國之聲《新聞縱橫》報道，醫(yī)療保障基金是人民群眾的看病錢、救命錢。近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，就進一步加強醫(yī)保監(jiān)管向社會公開征求意見。這份文件的出臺意味著，醫(yī)保部門從以往對定點醫(yī)院、藥店的監(jiān)管為主，細化監(jiān)管到醫(yī)務(wù)人員。這將如何影響醫(yī)務(wù)人員的診療行為？打擊騙保行為、治理過度診療，未來將如何發(fā)力？

這份指導(dǎo)意見明確，管理對象主要為定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師。

管理方式具體有兩部分，一是建立對定點醫(yī)藥機構(gòu)的人員備案，醫(yī)生的“合規(guī)”記錄在相關(guān)數(shù)據(jù)庫中將一目了然；二是對違規(guī)行為記分管理，和駕照扣分一樣，年度清零。但記分規(guī)則較為嚴格，在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、藥師在各執(zhí)業(yè)點記分累積計算。

國家醫(yī)保局發(fā)布的相關(guān)公告（截圖來自國家醫(yī)保局官網(wǎng)）

海南一家公立醫(yī)院的中醫(yī)師程華堯?qū)τ浾弑硎?，這份指導(dǎo)意見將進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

程華堯說：“加強了對醫(yī)生的監(jiān)管，因為它是有扣分的，到時候就會停止醫(yī)生的醫(yī)保支付資格，患者都是自費了，肯定對（醫(yī)師）執(zhí)業(yè)是有影響的。一旦出臺這個（文件），大家肯定都是比較謹慎一點的。”

多位業(yè)內(nèi)人士指出，長期以來，醫(yī)保部門的管理和處罰措施都是針對定點醫(yī)藥機構(gòu)的，包括罰款、暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算、解除醫(yī)保協(xié)議等。但大量醫(yī)保違規(guī)案例表明，過度診療等醫(yī)保基金浪費現(xiàn)象更多緣于醫(yī)生個人牟利動機。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的背景下，醫(yī)師個人違規(guī)使用醫(yī)保，其所在機構(gòu)受到處罰，并不會影響醫(yī)師的執(zhí)業(yè)生涯。但整個醫(yī)院被取消醫(yī)保定點資格，則可能會影響到一個地方的患者就醫(yī)。

相對公立醫(yī)院，民營醫(yī)院對醫(yī)保定點資格看得更重。

河南濮陽光明醫(yī)院院長楊洪波對記者表示，一旦因醫(yī)保違規(guī)被取消資格，醫(yī)院營收會面臨較大壓力，因此醫(yī)保監(jiān)管細化到具體的醫(yī)務(wù)人員，對醫(yī)院長遠發(fā)展來說是好事。

“我覺得能落實的更具體，相對來說對整個行業(yè)都是有好處的。確實也有一些（醫(yī)院），績效的原因或是醫(yī)務(wù)工作者牽涉到自己眼前小利益，可能也不可避免會有一些違規(guī)的情況。”楊紅波表示。

不過，也有多位受訪的基層醫(yī)務(wù)人士對這份醞釀出臺的指導(dǎo)意見，持保守態(tài)度。中醫(yī)師程華堯說，落實到具體的診療行為，從上到下都應(yīng)有明確的細則。

程華堯說：“不管是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，明里暗里都是有考核指標的。醫(yī)保沒有從根本上杜絕哪里可以開，哪里不可以開。沒有辦法從根本上監(jiān)管的，只能說醫(yī)生更加小心一點了，就不像之前那么濫用了。”

而在楊紅波院長看來，加強醫(yī)保監(jiān)管需要綜合施策，很難一蹴而就，此次醞釀出臺的指導(dǎo)意見，只是“組合拳”之一。

“不一定能把所有的問題都解決，但是最起碼來說對（醫(yī)保）資金使用，把老百姓的救命錢能用到刀刃上，能起到很大的作用。一步一步地往前推進。”楊紅波說。

此次醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管對象將從醫(yī)藥機構(gòu)具體到醫(yī)務(wù)人員個人，這首先是基于全國醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)信息化水平的提高和完善。陜西商洛市山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才分析表示，指導(dǎo)意見在落地過程中，要取得好的效果，既要制約違規(guī)也要避免誤傷。

徐毓才說：“很機械地用一些辦法對醫(yī)療行為干預(yù)的比較多，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員可能對參保患者的服務(wù)上，比如說現(xiàn)在住院15天要出院這個事，實際上就是醫(yī)保并沒有明確規(guī)定，但在政策執(zhí)行的過程中可能就走偏了。”

徐毓才還表示，指導(dǎo)意見在具體落實過程中，最關(guān)鍵的是要提升醫(yī)保管理部門和醫(yī)保經(jīng)辦部門的監(jiān)管能力。其次，在醫(yī)保信息化建設(shè)方面，還需要加大力度，尤其是針對基層醫(yī)藥機構(gòu)。

“現(xiàn)在用的是大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，覆蓋面還沒有覆蓋到所有醫(yī)療機構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)，比如說衛(wèi)生院、衛(wèi)生室，末端可能覆蓋不到，如果用這種辦法去管醫(yī)務(wù)人員的行為，系統(tǒng)本身可能還存在一些盲區(qū)。醫(yī)療服務(wù)行為很多都是要個性化服務(wù)，有的病人不一定完全能按照這個標準去做，監(jiān)管系統(tǒng)如何不斷完善與豐富。”徐毓才表示。

今年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布相關(guān)通知，明確將實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w。并提出，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副研究員、博士生導(dǎo)師傅虹橋表示，醫(yī)保監(jiān)管指向醫(yī)師，是國家醫(yī)保局早已明確的醫(yī)保監(jiān)管導(dǎo)向，預(yù)計這份指導(dǎo)意見將取得積極效果，但一些細節(jié)問題值得關(guān)注。

“比如說有一點，省級或者市級負責具體的去落實，但是怎么去落實，誰來負責？需要去斟酌。里面有很多細節(jié)性的內(nèi)容，比如‘違規(guī)大量使用非集采高價藥品’，‘大量’怎么去定義，‘違規(guī)’是怎么去定義的？這些都還沒有一個很清晰的概念。比如像‘掛床’、‘推諉病人’這些概念，在實際操作中怎么去界定，其實我覺得是比較難的。在實際過程當中怎么去落實，我覺得是需要建立相應(yīng)的機制去認定的，否則可能就會干擾整個醫(yī)療的正常秩序。”傅虹橋說。

記者注意到，這份醞釀出臺的指導(dǎo)意見，明確了暢通異議申訴和救濟渠道，依法維護相關(guān)責任人員合法權(quán)益。傅虹橋建議，申訴機制要發(fā)揮作用，應(yīng)有多方參與評判。

傅虹橋說：“因為這個事情相對來說在中國還是比較新，具體怎么去做，我覺得要去挖掘試點經(jīng)驗，做評估，加強交流和學(xué)習(xí)，讓具體的機制迭代升級，最后才能讓這個制度走向成熟。”

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的公告，征求意見反饋截止時間為2023年10月17日17:00?！緛碓矗貉霃V網(wǎng) 總臺中國之聲記者 管昕】