據(jù)臺(tái)灣《聯(lián)合報(bào)》報(bào)道，臺(tái)灣行政部門“10·21鐵路事故行政調(diào)查小組”16日下午公布10月21日臺(tái)鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調(diào)查結(jié)果。調(diào)查小組認(rèn)為，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機(jī)械設(shè)備及組織管理等個(gè)別層面的問題或異常，湊巧同時(shí)穿過每一道防護(hù)措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時(shí)能夠有效處置，本次事故就不會(huì)發(fā)生。
10月21日下午，臺(tái)鐵第6432車次普悠瑪列車行經(jīng)宜蘭縣蘇澳新馬車站時(shí)翻車出軌，造成18人死亡、200多名旅客受傷。
臺(tái)灣行政部門“10·21鐵路事故行政調(diào)查小組”召集人吳澤成11月26日表示，后續(xù)將就各項(xiàng)事實(shí)發(fā)現(xiàn)及事故原因，深入探討潛在問題，研究提出改善對(duì)策。
調(diào)查小組表示，經(jīng)檢驗(yàn)核對(duì)各重要事證，包括相關(guān)監(jiān)視影像、列車控制監(jiān)視系統(tǒng)(TCMS)記錄、自動(dòng)列車防護(hù)系統(tǒng)(ATP)記錄單元、通聯(lián)記錄、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序規(guī)章、路線及車輛維修記錄等，有10月21日事故當(dāng)天5個(gè)重要事實(shí)發(fā)現(xiàn)。
第一，事故列車2組主風(fēng)泵在發(fā)車前就強(qiáng)制停機(jī)，未正常運(yùn)作，使列車自15時(shí)39分12秒起共發(fā)生10次總風(fēng)缸壓力不足狀況，致動(dòng)力時(shí)有時(shí)無、停留軔機(jī)間歇作動(dòng)。
第二，司機(jī)16時(shí)17分55秒隔離ATP系統(tǒng)；司機(jī)16時(shí)47分59秒通聯(lián)提及“現(xiàn)在把ATP關(guān)起來”，機(jī)車調(diào)度員回復(fù)：“ATP關(guān)起來會(huì)好嗎？”
第三，事故列車ATP遠(yuǎn)程監(jiān)視系統(tǒng)未聯(lián)機(jī)，致未發(fā)出告警信息。
第四， 事故列車16時(shí)44分51秒從羅東站出發(fā)，速度把手置于140千米/時(shí)段位，16時(shí)46分58秒列車速度達(dá)140千米/時(shí)。16時(shí)46分57秒起，司機(jī)與機(jī)車調(diào)度員、臺(tái)北機(jī)務(wù)段檢查員通聯(lián)(通話時(shí)間共2分鐘09秒)，嘗試排除列車異常狀況，未操作剎車把手，列車未減速進(jìn)入彎道，16時(shí)49分27秒速度141千米/時(shí)，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時(shí)49分28秒最后記錄顯示，速度把手置于OFF段位，車速135千米/時(shí)。
第五，人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態(tài)、ATP軟硬件、列車傾斜裝置、速度把手、數(shù)字速度表及相關(guān)設(shè)備(車輪、轉(zhuǎn)向架等)，無異常。
調(diào)查小組表示，綜合上述事實(shí)發(fā)現(xiàn)，歸納本次事故原因如下：
事故列車以超過限速(75千米/時(shí))的速度(141千米/時(shí))進(jìn)入半徑306米的新馬站彎道，致列車前進(jìn)方向第1節(jié)車廂右側(cè)車輪浮起后出軌并向左側(cè)傾覆，隨后，第2至第8節(jié)車廂也相繼出軌。
事故列車行進(jìn)中，因主風(fēng)泵異常，發(fā)生列車動(dòng)力時(shí)有時(shí)無、停留軔機(jī)間歇作動(dòng)的異常狀況，相關(guān)人員采取的運(yùn)轉(zhuǎn)決策及應(yīng)變處置行為未排除異常狀況；司機(jī)在列車行進(jìn)中同時(shí)持續(xù)通聯(lián)，嘗試排除列車異常狀況，進(jìn)入新馬站彎道前，未依規(guī)定減速。
同時(shí)，ATP系統(tǒng)被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠(yuǎn)程監(jiān)視功能未聯(lián)機(jī)，致相關(guān)防護(hù)措施均未被執(zhí)行。
調(diào)查小組認(rèn)為，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機(jī)械設(shè)備及組織管理等個(gè)別層面的問題或異常湊巧同時(shí)穿過每一道防護(hù)措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時(shí)能夠有效處置，本次事故就不會(huì)發(fā)生。
調(diào)查小組表示，截至目前為止，根據(jù)本事故調(diào)查所得各項(xiàng)事實(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)可推斷事故原因，然而，為使調(diào)查報(bào)告更具科學(xué)專業(yè)分析基礎(chǔ)及作證，調(diào)查小組仍將持續(xù)委托學(xué)術(shù)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)辦理曲線翻覆臨界速度仿真及列車出軌后車廂碰撞行為分析與動(dòng)畫模擬等工作。
有關(guān)本事故所涉檢討改善事項(xiàng)，調(diào)查小組已于調(diào)查過程中就需立即改善事項(xiàng)，包括督促司機(jī)不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運(yùn)轉(zhuǎn)、檢討ATP隔離相關(guān)規(guī)定、 完成普悠瑪列車ATP遠(yuǎn)程監(jiān)視聯(lián)機(jī)、確實(shí)找出主風(fēng)泵異常原因并改善、搶修后新馬站軌道平整再改善等，已要求臺(tái)鐵局落實(shí)執(zhí)行。后續(xù)將就各項(xiàng)事實(shí)發(fā)現(xiàn)及事故原因深入探討潛在問題，研究提出完整改善對(duì)策。置于調(diào)查報(bào)告的定稿，還需持續(xù)完成。
調(diào)查小組表示，截至目前，已召開7次委員會(huì)議、38次工作會(huì)議，3批次共31人次人員訪談、2次實(shí)車模擬測試、3次現(xiàn)場勘查，另委托臺(tái)灣成功大學(xué)土木系、臺(tái)灣大學(xué)軌道科技研究中心、臺(tái)灣世曦工程顧問公司、臺(tái)灣財(cái)團(tuán)法人中興工程顧問社協(xié)助進(jìn)行相關(guān)專業(yè)分析或模擬。
