9月26日，我市召開2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和普惠醫(yī)聯(lián)保參保繳費工作動員部署會。
會議指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費工作事關(guān)人民群眾的切身利益，對整個基本醫(yī)療保障制度持續(xù)穩(wěn)健運行，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系具有重要意義。各級各有關(guān)部門要全面動員起來，以攻堅的姿態(tài)，進村入戶，摸清底數(shù)，加強線上、線下宣傳引導(dǎo)，做到應(yīng)保盡保，確保高效有序推進參保繳費工作。
會議強調(diào)，三明普惠醫(yī)聯(lián)保是全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險，與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等有效銜接、功能互補。各縣（市、區(qū)）要把普惠醫(yī)聯(lián)保參保繳費工作與基本醫(yī)保一起動員部署，抓好各項工作推動落實，真正做到為民保障、服務(wù)健康。
據(jù)悉，2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”是由泰康在線財險、人保財險等十一家保險公司聯(lián)合設(shè)立，專門為三明市參保人員量身定制的城市普惠型商業(yè)醫(yī)療補充保險。此保險是全國首個與我市“按疾病診斷相關(guān)分組”收付費改革（簡稱C-DRG）銜接，并首創(chuàng)5000元免賠額的健康保險產(chǎn)品，能有效保障“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、協(xié)同性，保障范圍與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等功能互補，充分發(fā)揮了商業(yè)保險對多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系的補充作用，可有效防止“因病返貧，因病致貧”。
9月22日，我市下發(fā)《三明市全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險（三明普惠醫(yī)聯(lián)保）實施方案的通知》，通過改革探索和制度創(chuàng)新，在全市基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立起覆蓋全民的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，構(gòu)建起新時代的健康保障體系。
“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”堅持政府引導(dǎo)、全民準入、公益運行、商保承辦、自負盈虧的原則，實行市級統(tǒng)籌管理，我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，均可自主選擇購買，且不受年齡、職業(yè)限制，每年保費150元/人、可帶病投保、最高保障額達331萬元。針對非特定既往癥參保人在三明區(qū)域內(nèi)住院治療，自付部分起付門檻為5000元，賠償比例達100%，基本解決了三明居民在市內(nèi)住院的個人醫(yī)療負擔。同時，“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實行應(yīng)保盡保原則，基本覆蓋所有醫(yī)保外惡性腫瘤等指定罕見病特藥，藥品種類共97種，有效緩解廣大群眾高額醫(yī)藥費用負擔。
此外，“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”除了我市基本醫(yī)保參保人可參保外，對已辦理三明居住證的新市民、臺胞等參保人員也可投保，并設(shè)定了3%保險利潤控制線，超出部分通過設(shè)立“管理基金”，滾存用于健康支出。
詳情請看——
01市級統(tǒng)籌
“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實行市級統(tǒng)籌管理，具體籌資標準、待遇水平、管理要求由承保機構(gòu)統(tǒng)一確定。
02覆蓋范圍
我市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均可自主選擇購買“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，承保機構(gòu)不得以年齡、性別、職業(yè)、病史等條件限制群眾參保。
03籌資機制
結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，科學(xué)確定保費標準。
1.保費標準：每人150元/年，后期承保機構(gòu)結(jié)合保障需求、賠付數(shù)據(jù)等因素調(diào)整。
2.保費繳納：參保人自愿參加“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，費用由個人負擔，可使用銀行卡或現(xiàn)金繳納，待省上有關(guān)文件出臺后，開通職工基本醫(yī)療保險個人賬戶及家庭共濟賬戶為本人及家庭成員繳納保費功能。
3.參保資助：各縣（市、區(qū)）政府可對符合條件的醫(yī)療救助對象予以全額資助參保繳費，所需資金由各縣（市、區(qū)）財政保障，資助繳費的醫(yī)療救助對象名單由相關(guān)業(yè)務(wù)部門提供。
04繳費管理
每年10月12日至12月31日為次年三明普惠醫(yī)聯(lián)保的集中參保繳費時間，制度運行首年在集中參保繳費截止期前完成參保繳費手續(xù)的參保人員，于次年1月1日起保，保險期限一年。
05保障范圍
三明普惠醫(yī)聯(lián)保產(chǎn)品是與我市“按疾病診斷相關(guān)分組”收付費改革（簡稱C-DRG）銜接的健康保險產(chǎn)品，能有效保障“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、協(xié)同性，保障范圍與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等實行有效銜接、功能互補，主要對相關(guān)合理、合規(guī)醫(yī)療費用實行保障，具體以當年度產(chǎn)品正式披露信息為準。
06待遇水平
1.待遇享受：（1）在規(guī)定時間內(nèi)足額繳納保險費用的參保人員，在享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。
（2）因欠繳保費、中斷參保關(guān)系等原因暫?；蚪K止基本醫(yī)療保險待遇的，原則上不享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。
（3）欠繳基本醫(yī)療保險保費人員按規(guī)定補繳后、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系人員重新續(xù)保基本醫(yī)療保險后，自享受基本醫(yī)療保險待遇后開始享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。
2.起付標準：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療合理費用，經(jīng)醫(yī)保報銷后（含大病保險）“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”的起付標準為5000元。其余責(zé)任的起付標準、保障責(zé)任及報銷比例如下：
3.符合條件的救助對象：在賠付比例上予以傾斜，救助對象特定既往癥人群參照健康人群的賠償比例，即責(zé)任一保障范圍內(nèi)特定既往癥人群的賠償比例按100%，責(zé)任二保障范圍內(nèi)特定既往癥人群的賠償比例按80%，其余保障內(nèi)容不變。
07政策支持
對三明普惠醫(yī)聯(lián)保的發(fā)展予以政策支持，引導(dǎo)承保機構(gòu)做好保險服務(wù)，提高人民群眾的參保積極性，促進多層次醫(yī)療保障體系更好發(fā)揮共濟減負作用。
1.參保動員。各縣（市、區(qū)）政府要對重點人員做好參保引導(dǎo)和政策支持，鼓勵職工、困難人員、在校學(xué)生參保。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、醫(yī)保部門等單位與承保機構(gòu)做好協(xié)同配合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保征收與“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”參保共同部署、共同推進。各縣（市、區(qū)）“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”參保率不低于當?shù)鼗踞t(yī)保繳交人數(shù)的20%，參保率納入對各縣（市、區(qū)）醫(yī)改工作考核。
2.信息共享。以醫(yī)保數(shù)據(jù)安全規(guī)范管理為基礎(chǔ)，對全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險提供醫(yī)保數(shù)據(jù)精算支持。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極參與“一站式”結(jié)算的系統(tǒng)建設(shè)，并提供必要配合。逐步完善醫(yī)保商保直付平臺功能，在條件成熟的情況下為“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”理賠直賠“一站式”結(jié)算做好平臺支撐。
3.繳費渠道。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，通過“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”微信公眾號，全面實施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成，一人一單（證）。
08運行管理
“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實行公益運行，由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)承保，經(jīng)營和運行接受銀保監(jiān)、醫(yī)保局、金融監(jiān)管等政府部門的監(jiān)督和管理，實行自負盈虧。
1.確定承保機構(gòu)。在政府相關(guān)部門引導(dǎo)基礎(chǔ)上，由保險公司自行探索，以合理機制組建共保體，鼓勵保險公司采取共保等方式承擔。通過再保機制，分擔保險責(zé)任，分散理賠風(fēng)險，實現(xiàn)項目可持續(xù)化經(jīng)營。銀保監(jiān)分局按相關(guān)監(jiān)管辦法進行定期監(jiān)督和管理。
2.賠付率管控機制。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”籌集資金除必要費用外，在保證可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，要確保用于參保人員待遇賠付。一個承保周期內(nèi)的虧損費用，由承保機構(gòu)自行承擔。年度凈利潤超過3%時，超過部分設(shè)立“管理基金”，在政府相關(guān)部門引導(dǎo)下，統(tǒng)籌用于健康支出，具體使用方案另行明確。
3.宣傳推廣。積極鼓勵各縣（市、區(qū)）工作人員注冊為“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”公益推廣員，提升產(chǎn)品關(guān)注度。
4.制定服務(wù)細則。承保機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本實施方案，出臺具體服務(wù)流程等規(guī)定。
據(jù)統(tǒng)計，今年以來，“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”共賠付2207件，結(jié)算總費用4864萬元。其中，醫(yī)保報銷3366萬元、普惠醫(yī)聯(lián)保賠付金額達923萬元，人均賠付0.56萬元，單筆最高賠付17.9萬元，醫(yī)保報銷比例達69.2%，含普惠醫(yī)聯(lián)保后報銷比例達88.2%、報銷比例提高了19%。
來源：三明市融媒體中心
