市民在三明市醫(yī)保中心駐沙縣總醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站咨詢辦理業(yè)務(wù) 周志鴻攝
- 2012年至今，三明共經(jīng)歷整治以賺錢為中心、推進(jìn)以治病為中心、探索以健康為中心的3個(gè)醫(yī)改階段
- 通過醫(yī)改，三明實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)回歸”——公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能
當(dāng)三明醫(yī)改團(tuán)隊(duì)9年前打響改革“第一槍”時(shí)，他們并沒想到，昔日的“星星之火”今后將在神州大地呈燎原之勢(shì)。
2012年2月，面對(duì)醫(yī)?；?ldquo;穿底”危局，福建三明市從危機(jī)中開始“絕地反擊”，對(duì)虛高藥價(jià)、過度診療等率先開炮。此后，三明通過醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配制度，破立并舉，系統(tǒng)推進(jìn)，在破解公眾“看病難、看病貴”方面取得明顯成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)?；鸬亩喾焦糙A。
在全面調(diào)研三明醫(yī)改做法和成效的情況下，中央深改委（深改組）會(huì)議多次肯定三明醫(yī)改探索，明確指出，“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣”。
向著以人民健康為中心的方向，如今的三明正在深化推進(jìn)“治未病”3.0版，為破解醫(yī)改這一世界性難題提供更多有益借鑒。
治“亂”
被業(yè)內(nèi)稱為三明醫(yī)改“操盤手”、時(shí)任三明市副市長(zhǎng)的詹積富告訴《瞭望》新聞周刊記者，2012年至今，三明醫(yī)改共經(jīng)歷整治以賺錢為中心、推進(jìn)以治病為中心、探索以健康為中心的3個(gè)階段。
“三明是一座因三線建設(shè)興起的工業(yè)城市，人口少、經(jīng)濟(jì)體量小、退休人員比重較高，‘未富先老’現(xiàn)象明顯，醫(yī)?；鹪?jīng)面臨‘穿底’風(fēng)險(xiǎn)。改革前，三明醫(yī)療費(fèi)用每年呈現(xiàn)兩位數(shù)增長(zhǎng)，2011年，全市醫(yī)療總費(fèi)用16.9億元，其中藥品耗材費(fèi)用10.2億元，醫(yī)務(wù)性費(fèi)用6.7億元。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748萬余元，不改革難以為繼。”詹積富說。
到三明任副市長(zhǎng)前，詹積富在福建省藥監(jiān)部門工作10多年，他對(duì)改革的思考，遠(yuǎn)不止于表面的醫(yī)保“穿底”，而是看到了這一領(lǐng)域的深層次亂象：藥品耗材流通領(lǐng)域亂象多，大量醫(yī)?；馃o端浪費(fèi)，通過層層加價(jià)，藥品到患者手中上漲數(shù)十倍甚至百倍屢見不鮮。以當(dāng)時(shí)某企業(yè)生產(chǎn)的阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片為例，6元多的出廠價(jià)到了患者手中，就要69.8元。
抓醫(yī)改，要從藥改開始。三明醫(yī)改團(tuán)隊(duì)將治亂象、堵浪費(fèi)作為“第一把火”，燒向流通領(lǐng)域虛高的藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格。
通過在全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限價(jià)采購、執(zhí)行“兩票制”、實(shí)行“一品兩規(guī)”，對(duì)各醫(yī)院使用的“療效不確切、價(jià)格很昂貴”的輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥品使用情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)控大處方、大檢查等，三明的藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用立刻實(shí)現(xiàn)“斷崖式”下降。
詹積富告訴《瞭望》新聞周刊記者，以“兩票制”和“一品兩規(guī)”為例，三明在藥品和醫(yī)用耗材采購中，藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，極大減少了中間流通環(huán)節(jié)，層層加價(jià)現(xiàn)象得到有效遏制。
三明醫(yī)改一度遭遇不少質(zhì)疑。比如一些藥品經(jīng)銷人員對(duì)三明調(diào)整藥品目錄、壓縮藥品和醫(yī)用耗材虛高價(jià)格等改革舉措屢有微詞。
關(guān)鍵時(shí)刻，中央和福建省多次肯定三明醫(yī)改探索，旗幟鮮明地為三明醫(yī)改“保駕護(hù)航”，讓三明醫(yī)改得以繼續(xù)堅(jiān)持。
治病
醫(yī)改一旦開弓，便再無回頭路。
據(jù)記者了解，就在三明醫(yī)改治“亂”的同時(shí)，2013～2015年，三明系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，一體推進(jìn)以治病為中心的轉(zhuǎn)變。
具體而言，三明明確政府對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備采購、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入主責(zé)，醫(yī)院則實(shí)行藥品、耗材零加成銷售，建立藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購“三明聯(lián)盟”，并在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為醫(yī)療保障基金管理中心，承擔(dān)藥品限價(jià)采購與結(jié)算，增強(qiáng)議價(jià)能力，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應(yīng)商之間的聯(lián)系。
在斬?cái)噌t(yī)療回扣等灰色收入的同時(shí)，三明大刀闊斧改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配機(jī)制，提升陽光收入水平，將醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗(yàn)、床位收入等脫鉤，實(shí)行院長(zhǎng)、醫(yī)生全員目標(biāo)年薪制。
其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書記、院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師的工資由政府進(jìn)行考核并發(fā)放，醫(yī)院職工診查、護(hù)理、手術(shù)、治療、藥事服務(wù)費(fèi)等專業(yè)服務(wù)在收入計(jì)算中的比例得以提升。至2020年，三明二級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)平均年薪在30萬元以上，三甲醫(yī)院院長(zhǎng)年薪近40萬元；醫(yī)生平均年薪超過20萬元，是改革之前的兩倍還多。
尤溪縣總醫(yī)院醫(yī)生熊虎林前年主動(dòng)申請(qǐng)“下沉”到洋中鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作一年。不像以往的短期業(yè)務(wù)交流，這次他實(shí)打?qū)嵉刂苯訐?dān)任業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。據(jù)了解，在任職期間，熊虎林的工作表滿滿當(dāng)當(dāng)：除了門診，他還要指導(dǎo)衛(wèi)生院開展簡(jiǎn)單手術(shù)，并指導(dǎo)衛(wèi)生院提升醫(yī)技水平、加強(qiáng)院感管理，做好居民健康管理。熊虎林告訴記者，由于醫(yī)改后的績(jī)效導(dǎo)向，他“下沉”后的薪酬遠(yuǎn)高于在縣醫(yī)院的收入。
洋中鎮(zhèn)衛(wèi)生院也因熊虎林的到來“收獲滿滿”：該院不僅開展了多年來的第一次手術(shù)，大大方便了周邊居民，并且醫(yī)院管理更加規(guī)范，轄區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生院的信任感“直線上升”。
“治藥控費(fèi)可謂‘騰籠換鳥’，既讓百姓受益，也騰出了改革的空間，用于動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年以來累計(jì)有39.8億元轉(zhuǎn)化為醫(yī)院收入，讓白衣天使在陽光下拿著體面的收入。”三明市副市長(zhǎng)張?jiān)髡f。
沙縣區(qū)的糖尿病患者翁華談起醫(yī)改，豎起大拇指連聲叫好?；疾?0多年的他，一年藥費(fèi)加上其他費(fèi)用，以前每個(gè)月醫(yī)?？ㄖ械?000多元根本不夠用。這兩年因?yàn)樗巸r(jià)降低、報(bào)銷起付線降低、報(bào)銷比例提高等原因，他發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)?？ㄉ弦呀?jīng)結(jié)余了不少錢。
而從宏觀看，三明通過醫(yī)改實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)回歸”——公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。
治未病
自2016年起，三明醫(yī)改向著以人民健康為中心的理念再出發(fā)，從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”的3.0階段。
三明市委書記林興祿介紹，三明在全市12個(gè)縣市區(qū)組建總醫(yī)院，整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療資源，構(gòu)建緊密型醫(yī)療共同體，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，推動(dòng)將分級(jí)診療落到實(shí)處。
尤溪縣總醫(yī)院是最早組建的一批縣級(jí)總醫(yī)院。在院黨委書記楊孝燈看來，過去縣醫(yī)院、中醫(yī)院存在“搶病人”、勁不往一處使的問題。如今縣域內(nèi)從總醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）再到延伸設(shè)立的公辦村衛(wèi)生室，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)下一共近300家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都成了“一家人”，不再有“爭(zhēng)利”的沖動(dòng)。
記者調(diào)查了解到，三明醫(yī)改新一輪設(shè)計(jì)，旨在通過組建縣級(jí)緊密型醫(yī)共體——縣總醫(yī)院，擔(dān)負(fù)起為全縣居民健康負(fù)總責(zé)的職責(zé)，并將縣域內(nèi)醫(yī)?；鸫虬o縣總醫(yī)院，實(shí)行“超支自負(fù)、結(jié)余留用”的做法。在此基礎(chǔ)上，將市縣兩級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤，實(shí)現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)生護(hù)士一樣拿高薪”，有效推動(dòng)醫(yī)療資源下沉和分級(jí)診療落到實(shí)處。
“指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級(jí)管好群眾的健康，讓大家少生病，成為了縣總醫(yī)院的內(nèi)生動(dòng)力，這在過去很難想象。”全程經(jīng)歷醫(yī)改的楊孝燈深有體會(huì)。
體制的改革，正在帶給基層以改變。將樂縣古鏞鎮(zhèn)和平村村醫(yī)黃金華是第一批和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約的鄉(xiāng)村醫(yī)生。由單干的“個(gè)體戶”轉(zhuǎn)為緊密型醫(yī)共體成員后，他的職責(zé)發(fā)生重大轉(zhuǎn)變：“過去我每天坐在診所坐等村民上門看病抓藥，現(xiàn)在我是轄區(qū)內(nèi)1000余名村民的健康‘守門人’，每天一半以上時(shí)間走村入戶，村民們的健康情況直接關(guān)系到我的績(jī)效。”
得益于簽約家庭醫(yī)生，將樂縣高唐鎮(zhèn)樓杉村村民黃元森感觸頗深：“我年紀(jì)大了，過去吃藥經(jīng)常有一天沒一天的，也不知道生活中要注意什么，血壓控制不好?，F(xiàn)在醫(yī)生半個(gè)月就上門送藥，噓寒問暖。”有了村醫(yī)定期“手把手”的健康體檢、用藥指導(dǎo)和日常生活注意事項(xiàng)提醒，黃元森的血壓控制得很好，健康狀況大為好轉(zhuǎn)。
通過參與公共衛(wèi)生和村民健康管理，村醫(yī)們的薪酬待遇同過去相比也有大幅上升。記者在三明尤溪縣采訪發(fā)現(xiàn)，不少偏遠(yuǎn)村村醫(yī)過去月收入不到2000元，如今通過積極參與公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理，月收入超過5000元，這一工作也開始逐漸吸引年輕人加入。
張?jiān)髡f，曾經(jīng)的“赤腳醫(yī)生”在改革中迎來新生。通過加入到公共衛(wèi)生服務(wù)中，不僅提升了收入和業(yè)務(wù)水平，更造福了千萬百姓，讓基層醫(yī)療發(fā)生了顛覆性變化，讓群眾的健康有了更好保障。村醫(yī)的“新生”也滿足了老百姓就近看病的需求。
如今，這樣的理念已經(jīng)逐步深入人心。以縣域?yàn)閱挝?，三明正全面推行醫(yī)療處方、運(yùn)動(dòng)處方和健康處方“三處方”制度，打破公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)條塊分割、脫節(jié)的局面，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移。
將樂縣總醫(yī)院為縣域內(nèi)慢病患者印制了“三處方”，分發(fā)到各分院和村衛(wèi)生所，由基層醫(yī)生、健康管護(hù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者實(shí)際開具給患者。將樂縣黃潭鎮(zhèn)將溪村村醫(yī)廖步其告訴記者：“我們現(xiàn)在不僅負(fù)責(zé)做好患者日常血壓、血糖的監(jiān)測(cè)，更要關(guān)注患者每天喝多少水，吃的是什么，有沒有運(yùn)動(dòng)。這些管好了，慢病病程自然會(huì)延緩，大家的健康壽命就更長(zhǎng)了。”
在更大范圍內(nèi)，全民健康成為三明下轄縣區(qū)“一把手”更加關(guān)注的一個(gè)話題。在將樂、尤溪等縣，記者了解到，通過縣委縣政府主要負(fù)責(zé)同志“掛帥”健康建設(shè)，全縣上下如今更加注重預(yù)防為主和健康促進(jìn)，數(shù)十個(gè)黨委政府部門都參與到了健康建設(shè)之中，通過加大投入、依托全民健身等載體，達(dá)到緩解群眾快節(jié)奏生活壓力，平衡身心健康，從而進(jìn)一步提升人民的人均壽命和生活質(zhì)量的目標(biāo)。
“全民健康看似看不見、摸不著，似乎也不能短期內(nèi)出政績(jī)，但這才是實(shí)實(shí)在在的民生工程。通過提倡健康飲食、健康運(yùn)動(dòng)，甚至文明駕駛，都在助力廣大人民群眾享有更長(zhǎng)的健康壽命。”一位縣領(lǐng)導(dǎo)告訴記者。
另據(jù)了解，三明還在2019年底啟動(dòng)疾控綜合改革的新探索，設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)專業(yè)人員、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)報(bào)告、醫(yī)防資源、考核方式、數(shù)據(jù)信息“六融合”，更好發(fā)揮健康管護(hù)組織作用，讓百姓少得病、晚得病、不得病。
三明市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)人說，以前，醫(yī)院與疾控部門之間存在業(yè)務(wù)融合不緊、溝通存在壁壘、健康管理缺位等問題。在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的大戰(zhàn)大考中，醫(yī)防協(xié)同融合的新機(jī)制體現(xiàn)出了明顯成效和優(yōu)勢(shì)。
張?jiān)髡f，目前，三明基層診療量已接近55%，“小病在村（社區(qū)），康復(fù)回村（社區(qū)）”的診療機(jī)制正在漸漸形成。
（來源：《瞭望》新聞周刊 記者 鄭良 陳弘毅 吳劍鋒 2021年第29期 ）
