一、案例簡(jiǎn)介
客戶張某投保保險(xiǎn)公司津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，住院醫(yī)療津貼200元/天，合同約定因疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療按實(shí)際住院治療天數(shù)減3日支付津貼。后張某因腰痛住院56天，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)住院津貼理賠。保險(xiǎn)公司理賠核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，張某住院期間僅前10天有針對(duì)性治療及用藥記錄，其余46天無任何診療、護(hù)理記錄，不符合住院指征，意圖通過“掛床住院”，占用醫(yī)療資源虛構(gòu)保險(xiǎn)事故騙取津貼。保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定及相關(guān)規(guī)定，作出拒賠決定。
二、案例評(píng)析
1.法律法規(guī)層面
《保險(xiǎn)法》明確保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，張某虛構(gòu)住院治療事實(shí)屬騙保行為。根據(jù)“兩高一部”相關(guān)指導(dǎo)意見，掛床住院可按《刑法》第二百六十六條以詐騙罪定罪處罰，即便未達(dá)刑事標(biāo)準(zhǔn)，也需承擔(dān)民事責(zé)任。
2.監(jiān)管政策層面
《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》構(gòu)建了全流程監(jiān)管體系，要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化理賠核驗(yàn)。本案保險(xiǎn)公司的核查處置，正是落實(shí)監(jiān)管要求、履行反欺詐主體責(zé)任的體現(xiàn)，騙保線索上報(bào)機(jī)制也形成了有效震懾。
3.裁判基準(zhǔn)層面
司法實(shí)踐中，掛床期間無治療記錄的理賠主張均不被支持。法院認(rèn)定住院津貼賠付需以“實(shí)際治療”為前提，張某掛床行為不符合合同約定的理賠條件。
4.理論研究層面
保險(xiǎn)“損失補(bǔ)償原則”強(qiáng)調(diào)賠付需對(duì)應(yīng)真實(shí)損失，張某掛床未產(chǎn)生實(shí)際醫(yī)療支出，違背保險(xiǎn)制度初衷，還浪費(fèi)公共醫(yī)療資源，破壞市場(chǎng)公平。
三、案例啟示與消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)提示
平安人壽福建分公司提醒您：保險(xiǎn)欺詐不僅違背誠(chéng)信，更可能觸碰法律紅線。監(jiān)管與機(jī)構(gòu)的核查技術(shù)日趨完善，騙保行為無所遁形。
消費(fèi)者需堅(jiān)守誠(chéng)信底線，不得通過掛床、偽造病歷等方式騙保；投保前應(yīng)明確保險(xiǎn)責(zé)任，知曉“實(shí)際治療”是津貼賠付核心前提；規(guī)范就醫(yī)行為，治愈后及時(shí)出院，不占用公共醫(yī)療資源；對(duì)理賠結(jié)果有異議應(yīng)通過合法途徑解決，切勿因小失大。
