廈門(mén)金融司法協(xié)同中心對(duì)外發(fā)布了2023年度廈門(mén)金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)典型案例，其中涉及保險(xiǎn)理賠的糾紛占比接近一半。

蘇先生給自己買(mǎi)了份人身保險(xiǎn)，其中還包含壽險(xiǎn)和附加重疾險(xiǎn)。在簽訂《人身保險(xiǎn)投保書(shū)（電子版）》的健康告知一欄時(shí)，蘇先生否認(rèn)自己目前患有或過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)心血管疾病等，并在投保人、被保險(xiǎn)人聲明和授權(quán)處簽字確認(rèn)。

就在買(mǎi)完保險(xiǎn)的4個(gè)月后，蘇先生因身體不適，前往醫(yī)院就診、手術(shù)，還住了一段時(shí)間的院。醫(yī)院的入院記錄顯示蘇先生“發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流20余年，胸悶、氣促伴雙下肢水腫1月。”另外，醫(yī)院的出院小結(jié)顯示，蘇先生確實(shí)被診斷為二尖瓣關(guān)閉不全。治療康復(fù)后，蘇先生出院了，又過(guò)了4個(gè)月，他向某保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。

思明區(qū)人民法院法官 王麗娟：保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人蘇先生，他在投保過(guò)程當(dāng)中，并沒(méi)有如實(shí)地告知自己患有二尖瓣反流這種疾病的這個(gè)問(wèn)題，存在隱瞞的情況，所以拒賠。

蘇先生不服理賠決定，于是將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求判令保險(xiǎn)公司給付重大疾病保險(xiǎn)金。一審法院認(rèn)為，住院檔案中患者的病史陳述是醫(yī)生在患者陳述自身情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)行總結(jié)歸納后記錄形成的，不同于醫(yī)院直接采取醫(yī)學(xué)檢查措施后得出的檢查或診斷結(jié)果，準(zhǔn)確性可能受到患者陳述的精準(zhǔn)性以及醫(yī)生理解、總結(jié)患者陳述情況的影響。僅憑出入院記錄、出院小結(jié)這類(lèi)“孤證”，不能認(rèn)定投保人違反如實(shí)告知的情形。

思明區(qū)人民法院法官 王麗娟：只有這個(gè)孤證的情況下，保險(xiǎn)公司沒(méi)有辦法舉證證明說(shuō)，蘇先生被確診過(guò)這個(gè)疾病，也沒(méi)有其他相關(guān)證據(jù)佐證說(shuō)，他確實(shí)是沒(méi)有如實(shí)告知自己在其他地方治療過(guò)，所以對(duì)于保險(xiǎn)公司的拒賠決定，做了駁回的處理。

某保險(xiǎn)公司不服一審判決提起上訴，廈門(mén)中院經(jīng)審理后駁回上訴，維持原判。

【仔細(xì)閱讀條款 避免保險(xiǎn)理賠糾紛】

王法官介紹說(shuō)，在剛剛發(fā)布的2023年度廈門(mén)金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)典型案例中，有不少都涉及到了保險(xiǎn)理賠。根據(jù)市中級(jí)人民法院的統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)涉及保險(xiǎn)理賠的糾紛明顯增多。當(dāng)事雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，主要集中在投保人有沒(méi)有如實(shí)告知，以及保險(xiǎn)公司有沒(méi)有就免責(zé)條款明確說(shuō)明的問(wèn)題。法官提醒，消費(fèi)者在簽訂保險(xiǎn)合同前，除了盡到如實(shí)告知義務(wù)，還應(yīng)該仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，遇到不了解的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)要及時(shí)詢(xún)問(wèn)。

思明區(qū)人民法院法官 王麗娟：因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款不僅涉及到保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，還涉及到其他的，我們平常不太接觸的領(lǐng)域的一些專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，投保人在投保過(guò)程當(dāng)中，讓保險(xiǎn)公司為我們?cè)敿?xì)講解，說(shuō)明它的意思，特別是對(duì)于免除減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的一些條款，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)它的概念內(nèi)容以及法律后果。

來(lái)源: 特區(qū)新聞廣場(chǎng)