醫(yī)保服務(wù)人員存在將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用、非參保人本人的醫(yī)藥費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，違規(guī)將應(yīng)由參保人或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，將其他機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用以本機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；協(xié)助他人冒名使用社會(huì)保障卡就醫(yī)購(gòu)藥，為他人辦理冒名住院、掛床住院，偽造醫(yī)療文書導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；虛開檢查、檢驗(yàn)、治療、藥品及耗材等套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；使用、銷售假劣藥品；不按規(guī)定書寫和保管醫(yī)療文書；不堅(jiān)持因病施治，施行與疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥，超量開藥、機(jī)械限制門診處方金額或違反病種收付費(fèi)制度縮減參保人醫(yī)療服務(wù)；發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度等違規(guī)診療行為導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；套取診察費(fèi)；故意分解住院或門診；拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用社會(huì)保障卡結(jié)算符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用；將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療、故意延長(zhǎng)參保人住院時(shí)間或?qū)⑽催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院；故意不提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；不執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品價(jià)格規(guī)定，在規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用，以及其他違反價(jià)格管理規(guī)定收費(fèi)；對(duì)參保人價(jià)格歧視，導(dǎo)致參保人不能享有與自費(fèi)病人同等的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)或優(yōu)惠；為參保人提供超出執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)；將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)由他人使用或冒用他人醫(yī)保服務(wù)身份；套換醫(yī)保編碼；不按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡、違規(guī)存押社會(huì)保障卡；將超限用范圍的診療、藥品費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目、藥品、器械、醫(yī)用材料等；以獲取非法收益為目的介紹病人到其它單位檢查、治療、購(gòu)買藥品等；拒不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查；其他損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為等22種行為將被信用記分并暫停相應(yīng)時(shí)限的醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。

　　信用記分周期為一個(gè)醫(yī)保年度(當(dāng)年7月1日至次年6月30日)，總分12分。一個(gè)記分周期期滿后，記分分值累加未達(dá)到12分的，該周期內(nèi)的記分分值予以消除，不轉(zhuǎn)入下一個(gè)記分周期。在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保服務(wù)人員在本市范圍內(nèi)變更服務(wù)單位的，原所記分值帶入新服務(wù)單位。一次有兩種以上違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)分別計(jì)算、累加分值。因相同違規(guī)行為被再次處理的，可在規(guī)定分值的基礎(chǔ)上翻倍記分。在一個(gè)記分周期內(nèi)，每記1分暫停其醫(yī)保服務(wù)權(quán)限1個(gè)月。暫停服務(wù)期限可跨年度執(zhí)行。被暫停醫(yī)保服務(wù)權(quán)限期滿，可由其本人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)并考試合格后，恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)資格。

　　醫(yī)保服務(wù)人員需實(shí)名登記及變更申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，方可獲得醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。其中收費(fèi)人員應(yīng)參加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)并通過(guò)考核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)人員考核、違規(guī)處理等情況進(jìn)行記錄和管理。

　　累計(jì)兩次在記分周期內(nèi)被計(jì)滿12分的，或因違反醫(yī)保法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的，不得再成為本市醫(yī)保服務(wù)人員，并納入“黑名單”。醫(yī)保服務(wù)人員的違規(guī)行為造成的醫(yī)藥費(fèi)用，以及無(wú)醫(yī)保服務(wù)資格的人員提供醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金不予結(jié)算。

　　參保人將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)送、抵押、出租給他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)讓給他人；偽造或冒用他人社會(huì)保障卡為自己或第三人結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用；倒賣、轉(zhuǎn)讓、交換由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的藥品、診療項(xiàng)目、器械、醫(yī)用耗材；隱瞞、編造病史，偽造、篡改診療憑證就醫(yī)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；通過(guò)提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、明細(xì)清單或其他虛假材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超量或重復(fù)配購(gòu)藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用耗材；通過(guò)串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會(huì)保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變更、注銷手續(xù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；通過(guò)采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；采用逼迫等手段獲取不當(dāng)?shù)尼t(yī)保服務(wù)；將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金或第三人支付的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；其他造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。等12種行為的將被納入監(jiān)控范圍、限點(diǎn)就醫(yī)等。參保人有12種違規(guī)行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其就醫(yī)購(gòu)藥行為進(jìn)行一級(jí)監(jiān)控。一級(jí)監(jiān)控期內(nèi)，參保人最多可選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及一家定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，憑社?？磿r(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。一級(jí)監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生12種行為之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停參保人社保卡即時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，納入二級(jí)監(jiān)控。二級(jí)監(jiān)控期內(nèi)，參保人只能在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，再向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，每年報(bào)銷一次。在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　因違反基本醫(yī)保規(guī)定被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)確定調(diào)查之日起，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算。在調(diào)查期間，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人個(gè)人現(xiàn)金墊付，于調(diào)查結(jié)束后符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。