臺(tái)海網(wǎng)3月18日訊（海峽導(dǎo)報(bào)記者 陳捷 張芯雅 通訊員 廈法/文 楊希/漫畫)
酒后駕車致人受傷，保險(xiǎn)該不該賠？所患重疾屬于責(zé)任免除情形，真就“一分不賠”嗎？
近日，廈門金融司法協(xié)同中心發(fā)布2023年廈門金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)審判典型案例，導(dǎo)報(bào)記者從中精選部分案例予以報(bào)道，供消費(fèi)者維權(quán)借鑒。
案例1
約定責(zé)任免除情形，保險(xiǎn)公司就能“置身事外”？
此前，小林的母親李女士于某保險(xiǎn)公司處投保包含少兒重疾險(xiǎn)等險(xiǎn)種在內(nèi)的人身保險(xiǎn)合同。2022年11月24日，小林因身體不適前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為：“1.房間隔缺損；2.三尖瓣關(guān)閉不全；3.肺動(dòng)脈高壓；4.心電圖異常；5.腹痛（待查）；6.輕度貧血。”小林隨即住院治療14天，并于2022年11月30日進(jìn)行心臟瓣膜等手術(shù)。
后來，投保人于2022年12月7日?qǐng)?bào)案并于數(shù)月后向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司于2023年3月16日作出理賠決定，認(rèn)定本次事故屬于保險(xiǎn)合同條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng)，因此決定終止保單項(xiàng)下的相關(guān)保險(xiǎn)合同，并退還相應(yīng)現(xiàn)金價(jià)值合計(jì)3556.19元。
法院判決認(rèn)為，雖然案涉合同約定的責(zé)任免除情形包括先天性畸形，保險(xiǎn)公司以加粗加黑方式履行了提示說明義務(wù)，投保人亦在投保聲明處簽字確認(rèn)，但小林所患疾病除了房間隔缺損外，還存在心臟瓣膜疾病，根據(jù)《提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》的“我們所保障的重大疾病”包含第2類與心臟或腦血管相關(guān)的疾病中“5.心臟瓣膜手術(shù)”，且在“重大疾病釋義”中對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”的定義是指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了以開胸方式進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)，故即使小林所患的房間隔缺損疾病屬于先天性畸形所導(dǎo)致的重大疾病，但保險(xiǎn)公司并未提交相應(yīng)證據(jù)證明小林所患的心臟瓣膜疾病亦屬于先天性畸形疾病，而且小林確實(shí)為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)，符合《提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》約定的重大疾病范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付少兒重疾保險(xiǎn)金400000元和重大疾病陪護(hù)保險(xiǎn)金60000元的責(zé)任，不得以先天性畸形為由予以拒賠。
因此，小林請(qǐng)求保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金400000元、重大疾病陪護(hù)保險(xiǎn)金60000元，并豁免保險(xiǎn)期內(nèi)的剩余保費(fèi)12558元，有事實(shí)和法律依據(jù)，法院判決予以支持。
案例2
被保險(xiǎn)人酒后駕車受傷，保險(xiǎn)該不該賠？
廈門某區(qū)計(jì)劃生育協(xié)會(huì)向某保險(xiǎn)公司投保2021年度計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)等團(tuán)體保險(xiǎn)，小陳系被保險(xiǎn)人。2022年1月19日，李女士駕駛的小型汽車與小陳駕駛的二輪摩托車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致小陳受傷。該事故經(jīng)交警認(rèn)定，李女士負(fù)全部責(zé)任，小陳無責(zé)任。案涉道路交通事故認(rèn)定書同時(shí)載明：“經(jīng)抽血鑒定：送檢的小陳的血樣中檢出乙醇，乙醇含量為9.4mg/100ml……小陳駕車超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速行駛，與事故的發(fā)生無直接因果關(guān)系。
事后，小陳依據(jù)案涉保險(xiǎn)合同，起訴請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠付意外傷害殘疾賠償金140000元及意外傷害住院津貼7900元。
對(duì)此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，小陳的血樣中乙醇含量為9.4mg/100ml，可見發(fā)生交通事故時(shí)小陳處于受酒精影響的狀態(tài)之下，屬于《保險(xiǎn)協(xié)議書》明確約定的責(zé)任免除事由之一，故其不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。
法院判決認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)在于小陳是否屬于“被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外傷害”的免責(zé)情形。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)于“被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外傷害”這一免責(zé)條款的理解，依法應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，即僅指受酒精直接影響而導(dǎo)致的意外傷害。本案中，根據(jù)在案證據(jù)，小陳受傷的直接原因系案外人李女士的交通肇事行為，其行為對(duì)事故的發(fā)生起根本性作用?？紤]到小陳血液中的乙醇含量尚未達(dá)到酒駕的標(biāo)準(zhǔn)（20mg/100ml），酒精含量較低，結(jié)合案涉交通事故認(rèn)定書對(duì)于小陳無責(zé)任的認(rèn)定，法院采納小陳有關(guān)其意外傷害并非受酒精影響所致，而是因案外人的交通肇事行為所致的主張，保險(xiǎn)公司據(jù)此主張免責(zé)缺乏依據(jù)。
因此，法院作出判決，依法判令保險(xiǎn)公司向小陳支付保險(xiǎn)理賠款147900元。
