美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)如何賺大錢(qián)？

　　過(guò)去20年里，美國(guó)商業(yè)醫(yī)保的保費(fèi)年增幅，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了個(gè)人收入的增幅和通貨膨脹，給個(gè)人和企業(yè)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高企的保費(fèi)，也是現(xiàn)在兩千五百萬(wàn)美國(guó)人缺少醫(yī)保的主要原因。但由于政府的監(jiān)管缺失，導(dǎo)致保費(fèi)增加的具體原因缺乏透明性。醫(yī)療保險(xiǎn)本身是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、低利潤(rùn)率的行業(yè)，需要政府的監(jiān)管和引導(dǎo)。一般而言，最需要醫(yī)療保險(xiǎn)的人，往往也是最需要就醫(yī)的人，而保險(xiǎn)公司期望的則是，投保人多繳保費(fèi)少生病，這樣才能保證他們的收入利潤(rùn)。為了提高利潤(rùn)，保險(xiǎn)公司就大幅提升高風(fēng)險(xiǎn)人群的保費(fèi)，或者增加投保人的自付金額。當(dāng)年的奧巴馬醫(yī)保法要求，保險(xiǎn)公司不得拒絕有既有身體狀況（如心臟病、癌癥等常見(jiàn)病）的人加入醫(yī)保，于是醫(yī)保公司竟然以此為借口，將所有人的保費(fèi)都向上做了調(diào)整。此外，美國(guó)國(guó)會(huì)1954年通過(guò)的一份稅法規(guī)定，公司給員工購(gòu)買(mǎi)的集體醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支不在征稅范圍中，這也造成很多企業(yè)為高管購(gòu)買(mǎi)了極為慷慨的醫(yī)保方案。實(shí)際上，1954年稅法制定的初衷是為二戰(zhàn)時(shí)的重稅政策減負(fù)，不想因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)療開(kāi)支的高企，使得這項(xiàng)免稅政策，成為一些企業(yè)高管合法避稅的工具，并抬高了市場(chǎng)整體的保費(fèi)水平。

　　△美國(guó)注射流感疫苗的醫(yī)療保險(xiǎn)賬單

　　醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的壯大和政府的監(jiān)管缺失，又滋生出許多新的食利行業(yè)，進(jìn)一步拉高整體的醫(yī)療開(kāi)支。最典型的例子是所謂的醫(yī)藥保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（Pharmacy benefit management, PBM）這是美國(guó)獨(dú)有的行業(yè)。醫(yī)保公司為了方便管理，將同藥廠(chǎng)的談判權(quán)和藥品的管理權(quán)外包給第三方的PBM來(lái)處理，涉及哪些藥品可以報(bào)銷(xiāo)、藥物治療流程、報(bào)銷(xiāo)藥品的市價(jià)、藥品保險(xiǎn)理賠等服務(wù)內(nèi)容，PBM甚至還可以否決醫(yī)生開(kāi)出的藥方。PBM生財(cái)渠道也很多，他們從醫(yī)保公司收取一筆服務(wù)費(fèi)，從藥廠(chǎng)拿回扣，還能以高于議定的藥價(jià)的價(jià)格銷(xiāo)售藥品，從中賺取差價(jià)，而這些盈利渠道完全看不到政府監(jiān)管的影子。這種不透明，也就催生出一個(gè)暴利行業(yè)。2017年，美國(guó)最大的PBM快捷藥方（Express Scripts）收入超過(guò)一千億美元，而世界最大的藥廠(chǎng)輝瑞當(dāng)年收入僅有520億美元。《財(cái)富》雜志評(píng)出的收入排名前25名的美國(guó)公司中，有6家為PBM?？梢?jiàn)，處于食物鏈最底層的病患，都在為PBM買(mǎi)單。不僅如此，由于PBM屬于躺著賺錢(qián)的行業(yè)，其內(nèi)部人員的素質(zhì)參差不齊，因?yàn)镻BM管理問(wèn)題，導(dǎo)致病人無(wú)法及時(shí)拿到藥物的情況時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重拉低了美國(guó)醫(yī)療的整體質(zhì)量。

　　可以說(shuō)，美國(guó)醫(yī)療體系的頑疾，普通病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的不堪，聯(lián)邦及地方政府都難辭其咎。奧巴馬時(shí)期頒布的《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act, 又稱(chēng)奧巴馬醫(yī)保法）改革力度最大，但也帶來(lái)了很多爭(zhēng)議。此次總統(tǒng)選舉，圍繞“奧巴馬醫(yī)保法”的廢立，兩黨候選人展開(kāi)了極為激烈的辯論。

　　美國(guó)醫(yī)療體制市場(chǎng)化的悲哀

　　在經(jīng)濟(jì)不景氣的當(dāng)下美國(guó)，民眾對(duì)稅率的變化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就職后，立刻簽署行政令，要求通過(guò)各種途徑阻止“奧巴馬醫(yī)保案”的繼續(xù)實(shí)施。同一年，共和黨控制的國(guó)會(huì)修改稅法，將個(gè)人強(qiáng)制入保條款中的罰金數(shù)額降為零。保險(xiǎn)公司聞風(fēng)再度大幅提高了保費(fèi)。除此之外，特朗普任上對(duì)“奧巴馬醫(yī)保法”動(dòng)的刀子還有很多，例如給Medicaid的申請(qǐng)人設(shè)限等等。作為奧巴馬時(shí)代副總統(tǒng)，拜登則將“奧巴馬醫(yī)保法”視作自己的政績(jī)之一，所以他選擇在維持現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，做一些無(wú)關(guān)全局的小調(diào)整。

　　目前美國(guó)的政客，無(wú)論共和黨還是民主黨，大多不愿對(duì)醫(yī)療體制做刮骨療傷的重大改革，盡管政府掌握醫(yī)療服務(wù)及藥品的議價(jià)權(quán)后，能夠有效地降低各項(xiàng)開(kāi)支。遺憾的是，在美國(guó)不到萬(wàn)不得已，企業(yè)是不允許政府入場(chǎng)干預(yù)的，哪怕這會(huì)造成糟糕的社會(huì)負(fù)面效應(yīng)。

　　美國(guó)雖然醫(yī)療技術(shù)世界領(lǐng)先，但新開(kāi)發(fā)的治療手段和藥物都不是給窮人準(zhǔn)備的。像特朗普總統(tǒng)感染新冠病毒后，接受的新型抗體雞尾酒療法，三天下來(lái)至少燒掉了10萬(wàn)美元，普通人根本承受不起這種高昂的醫(yī)療費(fèi)用。而根據(jù)美國(guó)公共衛(wèi)生非營(yíng)利組織凱瑟爾家族基金會(huì)（KFF）的分析，即便有醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有并發(fā)癥的新冠病毒感染者，平均也需要支付大約9800美元的治療費(fèi)用。如果有并發(fā)癥，費(fèi)用將超出2萬(wàn)美元。這種高價(jià)的醫(yī)療體系，加上政府的瞻前顧后，導(dǎo)致美國(guó)人的預(yù)期壽命低于其他所有發(fā)達(dá)國(guó)家，這是美國(guó)的悲哀。