臺(tái)海網(wǎng)4月27日訊 據(jù)泉州晚報(bào)報(bào)道 日前，泉州市醫(yī)保局通報(bào)2021年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例，涉及重復(fù)報(bào)銷(xiāo)騙取醫(yī)?；鸢负投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)案等。
案例一
2021年5月，泉州市醫(yī)保局安溪分局在對(duì)省醫(yī)保局移交疑似重復(fù)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)開(kāi)展核查中，發(fā)現(xiàn)安溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人劉某在深圳和泉州兩地重復(fù)參加醫(yī)保。
2018年5月至2020年8月，劉某在深圳第三人民醫(yī)院住院或特殊門(mén)診刷卡結(jié)算后，隱瞞其在深圳醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的事實(shí)，采取遮蓋重要字眼、修改部分內(nèi)容等方式變?cè)灬t(yī)療費(fèi)票據(jù)，并持變?cè)旌蟮尼t(yī)療費(fèi)票據(jù)到安溪縣醫(yī)保窗口重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，涉嫌騙取醫(yī)保基金314816.77元。根據(jù)《刑法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，泉州市醫(yī)保局安溪分局于2021年6月28日將該案依法移送安溪縣公安機(jī)關(guān)立案查處。
案例二
2021年1月15日，泉州市醫(yī)保局鯉城分局在開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，泉州成功醫(yī)院存在未經(jīng)備案到安溪縣魁斗鎮(zhèn)奇觀(guān)村開(kāi)展義診活動(dòng)，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治療，以及多收心電事件記錄費(fèi)用、超醫(yī)保限定支付范圍報(bào)銷(xiāo)非布司他等違規(guī)行為。
根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心鯉城分中心對(duì)該院拒付違規(guī)費(fèi)用54128.51元，收取違約金108144.12元，發(fā)放“黃牌”和約談處理。
案例三
2021年4月15日，市醫(yī)保中心臺(tái)商投資區(qū)分中心在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，泉州臺(tái)商投資區(qū)弘潤(rùn)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師吳某因病住院期間未到弘潤(rùn)醫(yī)院上班。該院新收治患者由其他醫(yī)師制定診療方案和醫(yī)囑后與吳某進(jìn)行溝通，經(jīng)其同意后以其名義書(shū)寫(xiě)病歷、病程、醫(yī)囑等醫(yī)學(xué)文書(shū)，并使用其醫(yī)保醫(yī)師賬號(hào)傳輸數(shù)據(jù)。2021年6月18日，市醫(yī)保中心臺(tái)商投資區(qū)分中心將該問(wèn)題線(xiàn)索移交泉州臺(tái)商投資區(qū)管委會(huì)民生保障局依法查處，并根據(jù)調(diào)查情況和區(qū)民生保障局處理結(jié)果，查實(shí)涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?68614.38元。
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，市醫(yī)保中心臺(tái)商投資區(qū)分中心對(duì)該院追回違規(guī)使用基金368614.38元，收取違約金338614.38元，發(fā)放“警示函”，暫停吳某醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月的處理。
案例四
2021年8月17日至18日，在全市醫(yī)?；鸾徊鏅z查中，市醫(yī)保局檢查組發(fā)現(xiàn)，永春縣醫(yī)院存在將超醫(yī)保限定支付范圍和超門(mén)診特殊病種可支付范圍醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及金額共計(jì)36.43萬(wàn)元。根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，市醫(yī)保中心永春分中心對(duì)該院拒付違規(guī)金額36.43萬(wàn)元，收取違約金36.39萬(wàn)元，發(fā)放“警示函”處理。
案例五
2021年10月20日,泉州市醫(yī)保中心石獅分中心在日常檢查中發(fā)現(xiàn)石獅仁德康復(fù)醫(yī)院存在電動(dòng)起立床訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法服務(wù)時(shí)間未達(dá)標(biāo)，同時(shí)重復(fù)收取截癱肢體綜合訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)療法費(fèi)用等違規(guī)行為，涉及金額57348.58元。根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心石獅分中心對(duì)該院拒付違規(guī)費(fèi)用57348.58元，收取違約金57348.58元，發(fā)放“警示函”處理。
案例六
2021年7月13日，泉州市醫(yī)保局豐澤分局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，泉州市康安順醫(yī)藥有限責(zé)任公司豐澤區(qū)燈星分公司通過(guò)分享參保人電子醫(yī)保憑證付款碼的方式，為被暫停醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)權(quán)限的泉州市康安順醫(yī)藥有限責(zé)任公司結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用的違規(guī)行為。根據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫(yī)保中心豐澤分中心對(duì)該藥店解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，發(fā)放“紅牌”處理。
（記者 許奕梅 通訊員 王月清）
