據(jù)揚(yáng)子晚報報道，我國的醫(yī)療保險體系中，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動之時曾搭建大病補(bǔ)充保險框架，新農(nóng)合在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年分別啟動之時，并未附加有關(guān)條款。
為了解決居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員的大病負(fù)擔(dān)，太倉市推出了大病補(bǔ)充醫(yī)保，即這次國家“大病保險”新政的藍(lán)本。不同的是，太倉把職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都納入進(jìn)來，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。
去年7月，太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保啟動，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自負(fù)醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%。
據(jù)介紹，太倉大病保險的特點在于，突破了病種和報銷封頂線的限制，而是按個人實際支付的醫(yī)療費確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這在全國應(yīng)屬首創(chuàng)。此外，醫(yī)保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數(shù)，大大提高了實際報銷比例。
統(tǒng)計顯示，2011年醫(yī)?；鹗褂媚甓戎校珎}籌集2168萬元用于大病再保險，僅僅動用了醫(yī)保累計結(jié)余資金的3%，卻基本實現(xiàn)了大病全覆蓋，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報比例平均提高了8.27%；對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達(dá)80%以上。
“太倉模式”的另一個特點是，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇，這符合城鄉(xiāng)社保制度一體化的發(fā)展趨勢。
正是基于以上特點，“太倉模式”受到國務(wù)院醫(yī)改辦的肯定和眷顧，成為全國“大病保險”的樣本。
揚(yáng)子晚報記者于英杰
太倉補(bǔ)助比例
太倉市確定，對住院的、自負(fù)費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險，根據(jù)自負(fù)費用數(shù)額的不同，再設(shè)定相應(yīng)的報銷比例，自負(fù)費用越高，報銷比例越高，最高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。
2011年度大病醫(yī)療再保險補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：
1萬—2萬元報53%；
2萬—10萬元區(qū)間每增加1萬，補(bǔ)助比例提高2.5%；
10萬—15萬元報75%；
15萬—20萬元報78%；
20萬—50萬元報81%；
50萬元以上報82%；
補(bǔ)助額度不封頂。
太倉市戶籍人口47萬，常住人口約81萬，經(jīng)濟(jì)綜合實力位居全國百強(qiáng)縣市前十位。去年以來，通過引入商業(yè)保險運(yùn)作機(jī)制，建立覆蓋全民的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，初步形成了具有“基本+補(bǔ)充”特色的大病醫(yī)?！疤珎}模式”。
昨日，記者從太倉市人力資源和社會保障局獲悉，大病保險制度實施一年來，截至2012年3月底，太倉共有3053名參保群眾獲得大病保險再次補(bǔ)償，占總參保人數(shù)的3.5‰；職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實際報銷比例分別達(dá)到81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個百分點。
首次引入商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)保
“我們按職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保基金中劃出一小部分，通過招標(biāo)方式確定中國人民健康保險公司作為2011年度大病保險的承保機(jī)構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險?！碧珎}市醫(yī)保中心一位工作人員介紹道。
引入商業(yè)保險公司共同參與社會醫(yī)保經(jīng)辦工作，進(jìn)一步加強(qiáng)了太倉市醫(yī)保的經(jīng)辦力量。太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊提供一組數(shù)據(jù)表明，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費用超過15萬元的有207人，由于實行了大病保險制度，這些大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上。
用醫(yī)保結(jié)余買保險
太倉市副市長周文彬介紹說，社保部門又根據(jù)醫(yī)院提供的三年的數(shù)據(jù)，算出了太倉大病保險報銷需要的金額一年大概在兩千萬元。太倉市政府決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫(yī)保結(jié)余中籌集。2011年年度，太倉社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。陸俊說，這只相當(dāng)于全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計結(jié)余的3%，差不多是累計資金的一個利息錢，絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性，卻在當(dāng)年使2604名大病患者獲益。
“太倉模式”受益者們
太倉模式效果
從一年來大病醫(yī)療再保險的運(yùn)行情況看，可謂切實可行，成效顯著。
一是實際報銷比例明顯提高。上年度數(shù)據(jù)顯示，住院醫(yī)療總費用分別達(dá)到5萬—10萬元、10萬—15萬元、15萬—20萬元、20萬元以上時，實際報銷比例為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別普遍達(dá)到70.4%、75.7%、74.1%、74.8%，比基本醫(yī)保實際報銷比例分別增加15.9、16、16.7、14.9個百分點；職工醫(yī)保分別普遍達(dá)到78.9%、82.7%、84.2%、83.8%，比基本醫(yī)保實際報銷比例分別增加5、6.3、6.6、9.1個百分點。如果按政策范圍報銷比例的統(tǒng)計口徑計算，普遍達(dá)到了100%。
二是醫(yī)?；鹦?yīng)得到放大。去年，全市醫(yī)保參保人員53.3萬人，大病補(bǔ)充醫(yī)保籌資2168萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)保基金累計結(jié)余的3%，而惠及不同程度大病患者達(dá)2604人。三是群眾重大疾病保障有力。上年度，住院醫(yī)療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達(dá)到80%以上。因此，對少數(shù)高額醫(yī)療費用患者來講，在解決因病致貧、因病返貧方面的作用更為明顯。
47.8萬元醫(yī)療費報銷89%
沈九榮，男，58歲，職工，患癌癥，單次住院醫(yī)療費用47.8萬元，醫(yī)保政策范圍報銷32.3萬元，實際報銷比例為67%，享受補(bǔ)充保險又報到10.4萬余元，實際報銷比例達(dá)到89%。
32.8萬元醫(yī)療費報銷88%
顧莉芬，女，37歲，居民，丈夫打工，因兒子患腎臟病花費了幾十萬元，成為低保家庭，本人又患腦溢血，醫(yī)療費32.8萬元，醫(yī)保政策范圍報銷21萬元，實際報銷比例為63%，享受補(bǔ)充保險又報到8萬元，實際報銷比例達(dá)到88%。
43萬元醫(yī)療費報銷85%
徐任東，男，13歲，學(xué)生，父親是外地人在太倉成家，做保安，母親是老師，父母親每年收入不到10萬元，患白血病，醫(yī)療費43萬元，醫(yī)保政策范圍報銷21.6萬元，實際報銷比例為50.2%，享受補(bǔ)充保險又報到10.6萬元，實際報銷比例達(dá)到75%。由于其自費率達(dá)到40%，如果自費率控制在20%左右，實際報銷比例將達(dá)到85%左右。
9.9萬元醫(yī)療費報銷80%
唐鳳瓊，女，46歲，四川三臺縣來太打工，患腦溢血，平時享受病假工作每月912元，醫(yī)療費9.9萬元，醫(yī)保政策范圍報銷6.7萬元，實際報銷比例為67%，享受補(bǔ)充保險又報到1.2萬元，實際報銷比例達(dá)到80%。
17.2萬元醫(yī)療費報銷80%
劉文娥，女，37歲，農(nóng)民，急性白血病，醫(yī)療費17.2萬元，醫(yī)保政策范圍報銷9.6萬元，實際報銷比例為55%，享受補(bǔ)充保險又報到4.2萬元，實際報銷比例達(dá)到80%。
11萬元醫(yī)療費報銷75%
王文明，男，67歲，老兩口每年養(yǎng)老金不到3萬元，冠心病手術(shù)醫(yī)療費11萬元，醫(yī)保政策范圍報銷5.2萬元，實際報銷比例為47%，享受補(bǔ)充保險又報到3萬元，實際報銷比例達(dá)到75%。
