三明醫(yī)保局局長(zhǎng)徐志鑾：三明醫(yī)療改革走出“至暗時(shí)刻”
57歲的徐志鑾已經(jīng)白發(fā)過(guò)半。他依然記得三明醫(yī)療改革最難的時(shí)候，大家常常坐在三明市副市長(zhǎng)、醫(yī)改小組組長(zhǎng)詹積富辦公室里討論。
當(dāng)時(shí)誰(shuí)也不知道醫(yī)改將會(huì)走向何方，要不要停下來(lái)。
2011年，福建省三明市醫(yī)?；鸫┑?.08億元。這讓地處福建腹部的山城三明，在財(cái)政上承擔(dān)了不小的壓力，在此背景下，一場(chǎng)意在“堵浪費(fèi)、調(diào)價(jià)格”的醫(yī)療體系改革應(yīng)運(yùn)而生。
徐志鑾如今是三明醫(yī)保局局長(zhǎng)，也是三明醫(yī)改小組的核心成員。2012年2月，首次三明醫(yī)改大會(huì)上，他作為一個(gè)既不懂醫(yī)藥、也不懂醫(yī)療的財(cái)政局社保科科長(zhǎng)，被指派執(zhí)行藥品零差率和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整兩大任務(wù)。
“這些年醫(yī)改幾乎成為了我生活的全部。”徐志鑾說(shuō)。這十年間，三明醫(yī)改先后實(shí)施了監(jiān)控重點(diǎn)藥品、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等舉措，以規(guī)范醫(yī)療行為，打破既往公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的“潛規(guī)則”、結(jié)束了醫(yī)?；鸸芾?ldquo;九龍治水”局面，也實(shí)實(shí)在在減輕了老百姓的看病負(fù)擔(dān)。
2021年7月，新京報(bào)記者就三明醫(yī)改的改革歷程、改革難點(diǎn)、改革成果等方面的問(wèn)題與徐志鑾進(jìn)行了對(duì)話。
“被動(dòng)”參與醫(yī)改
新京報(bào)：三明為什么要醫(yī)改？
徐志鑾：2010年，三明市醫(yī)?；鸫┑?.44億元，至2011年，這一數(shù)字上升至2.08億元。財(cái)政壓力很大，當(dāng)年，在省里參與醫(yī)改工作的詹積富回到三明，為了防范醫(yī)?；鸬倪M(jìn)一步穿底，三明市領(lǐng)導(dǎo)派詹積富牽頭醫(yī)改。
其實(shí)早在2009年中央出臺(tái)了一些醫(yī)改的文件，也有其他地方在做一些嘗試。
新京報(bào)：你是如何參與到三明醫(yī)改當(dāng)中去的？
徐志鑾：2012年2月26日，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會(huì)議召開(kāi)，三明市發(fā)改委、衛(wèi)生局、人社局、財(cái)政局等部門出席，我當(dāng)時(shí)是財(cái)政局社保科科長(zhǎng)，跟醫(yī)保相關(guān)，也被要求參加大會(huì)。
大會(huì)上，時(shí)任三明市副市長(zhǎng)、醫(yī)改組組長(zhǎng)的詹積富提到了醫(yī)?；鹛澘盏膰?yán)峻形勢(shì)，他一方面要求大家拿出補(bǔ)虧空的方案，另一方面提出要“堵浪費(fèi)”、“調(diào)價(jià)格”等幾項(xiàng)任務(wù)。我是現(xiàn)場(chǎng)唯一被點(diǎn)名去執(zhí)行草擬藥品零差率、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格具體方案的人。
藥品零差率意思是藥品售價(jià)與進(jìn)價(jià)一致，醫(yī)院無(wú)法從藥品中獲得收入。這一舉措意在解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，彼時(shí)藥品實(shí)行15%加成率，藥商用“高定價(jià)、大回扣”等方式進(jìn)入藥品目錄，導(dǎo)致藥價(jià)虛高。
當(dāng)時(shí)被點(diǎn)名我是很蒙的，因?yàn)槲壹炔欢t(yī)藥、也不懂醫(yī)療，根本不知道該怎么做工作，只能硬著頭皮頂著。
但我知道，那時(shí)候詹積富對(duì)于醫(yī)改要改什么，具體該怎么做，心中已經(jīng)有了計(jì)劃。比如第一次大會(huì)，他就提到，擠掉醫(yī)藥的水分之后，要提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，把醫(yī)生以前的“灰色收入”變?yōu)?ldquo;陽(yáng)光收入”。
新京報(bào)：為什么選中“外行”的你？
徐志鑾：因?yàn)樨?cái)政跟醫(yī)療體系基本沒(méi)有關(guān)聯(lián)，在醫(yī)改中可以保持獨(dú)立客觀的立場(chǎng)，不會(huì)基于部門利益出發(fā)來(lái)做事。
后來(lái)，醫(yī)改小組的很多人都在詹積富那壓了保證書，保證書的內(nèi)容是參改人員要保證廉潔，不能參與到任何與藥品購(gòu)銷有關(guān)系的利益集團(tuán)中，但沒(méi)讓我寫，因?yàn)槲业倪^(guò)去跟整個(gè)涉醫(yī)的圈子都沒(méi)有關(guān)系。
“潛伏”“突擊” 全面大摸底
新京報(bào)：大會(huì)之后，你是如何開(kāi)展醫(yī)改工作的？
徐志鑾：事實(shí)上任務(wù)領(lǐng)了，活該怎么干，剛開(kāi)始我也是心里沒(méi)底。前面幾個(gè)月我確實(shí)不想干，也非常難干。
比如要調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，就要先了解它的現(xiàn)狀。我學(xué)過(guò)物價(jià)學(xué)，首先想到的就是調(diào)數(shù)據(jù)。但那時(shí)候各個(gè)醫(yī)院報(bào)的數(shù)據(jù)非常亂，人社局、衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)也是科目不一，標(biāo)準(zhǔn)混亂，上上下下的配合意愿都不高，做得非常辛苦。
后來(lái)我就用財(cái)政局要做資產(chǎn)調(diào)查的名義，讓各大醫(yī)院把財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)上來(lái)，當(dāng)時(shí)報(bào)上來(lái)的數(shù)據(jù)資料三四十厘米高。通過(guò)醫(yī)院的營(yíng)收科目，剖析醫(yī)院收入的構(gòu)成，能了解到各家醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
新京報(bào)：除了調(diào)數(shù)據(jù)，還做了哪些事情？
徐志鑾：2012年剛好我的父母病重輪流住院，我在醫(yī)院陪護(hù)父母的同時(shí)，也在暗中調(diào)查醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況。
那時(shí)候醫(yī)改剛開(kāi)始做，基層醫(yī)務(wù)人員中沒(méi)人知道，我還是醫(yī)改小組成員。利用這層身份的掩護(hù)，我就大量地與醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、保潔等聊天，以此來(lái)了解醫(yī)院情況。我的小舅子也是一家醫(yī)院的醫(yī)生，一有機(jī)會(huì)坐在一起，我也會(huì)問(wèn)他很多問(wèn)題。
比如，有一天我像往常一樣，來(lái)到一位比較熟悉的醫(yī)生的辦公室里找大夫聊天，剛好碰到醫(yī)生從電腦鍵盤下取出一張小紙條，小紙條分兩欄，上面一欄是12345……一串?dāng)?shù)字，每個(gè)數(shù)字下面有正號(hào)，醫(yī)生在“正”字下面添筆畫……
接觸了很多天，大部分醫(yī)生跟我都很熟悉，所以即便被撞見(jiàn)，那個(gè)醫(yī)生也沒(méi)有回避，就直接跟我說(shuō)：紙條上的數(shù)字分別代表一種藥品，下面的“正”字就是賣出的數(shù)量。紙條是方便醫(yī)生計(jì)算能拿到多少回扣。
那段時(shí)間我還帶著社?？频囊幻茊T，拿著秒表蹲門診，給醫(yī)生的看診時(shí)間計(jì)時(shí)，分科室計(jì)時(shí)、按醫(yī)生的級(jí)別進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。
暗訪中我還了解到，哪些科是“強(qiáng)勢(shì)學(xué)科”，哪些科是“薄弱學(xué)科”，前者如外科、腫瘤科等，后者如婦科、兒科、康復(fù)科，因?yàn)楹笳哂盟幧?、手術(shù)少、醫(yī)藥耗材也少，“沒(méi)有油水”，也留不住人才。
新京報(bào)：這些一手信息，對(duì)于你后續(xù)的醫(yī)改政策的設(shè)計(jì)，有沒(méi)有實(shí)際的幫助？
徐志鑾：肯定有，我對(duì)醫(yī)院情況的了解，很多就是這段時(shí)間積累的。對(duì)診療行為的暗中調(diào)查，可以了解一些醫(yī)療費(fèi)用是否合理，不合理的在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)就可以做平衡。比如國(guó)家鼓勵(lì)生育二孩、三孩，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的時(shí)候，我們就會(huì)向兒科、婦產(chǎn)科有所傾斜，讓各科室人才配置保持均衡。
新京報(bào)：那段時(shí)間，整個(gè)醫(yī)改小組在做什么事？
徐志鑾：2012年2月末，三明率先推出藥品重點(diǎn)監(jiān)控目錄，第一批共129種藥品納入監(jiān)控范圍，這些藥品都是輔助性、營(yíng)養(yǎng)性的，也是高回扣的。
納入監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實(shí)名登記，醫(yī)改小組會(huì)每月公示用藥排名前十的藥品、開(kāi)藥量前十的醫(yī)生。政策一出，醫(yī)生們都很緊張，因?yàn)檫@時(shí)候誰(shuí)開(kāi)藥就等于自動(dòng)公開(kāi)承認(rèn)吃回扣，紀(jì)檢部門的同事就要找他們談話。當(dāng)時(shí)醫(yī)?；饒?bào)銷第一個(gè)月就少了1673萬(wàn)元，成效非常明顯。
也有一些實(shí)際的摸底行動(dòng)。比如2012年上半年，醫(yī)改小組開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)全市公立醫(yī)院“掛床”情況的摸底行動(dòng)。那些年醫(yī)院的掛床問(wèn)題很嚴(yán)重。掛床是指部分病床實(shí)際上是掛在一些病人名下，但病人沒(méi)有實(shí)際住院，這些病人在醫(yī)保結(jié)算時(shí)沒(méi)有診療費(fèi)，只有住院費(fèi)。
一天清晨6點(diǎn)鐘，我們醫(yī)改小組成員全體出動(dòng)，到醫(yī)院去摸病床是熱的還是涼的，目的在于驗(yàn)證病床到底有沒(méi)有人住，涼的肯定沒(méi)有人。查到那些掛床的，詹積富就會(huì)把醫(yī)院的院長(zhǎng)叫來(lái)問(wèn)話，追究他們的責(zé)任。
遭遇阻撓的改革
新京報(bào)：醫(yī)改一上來(lái)就動(dòng)藥品、還要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，這些都關(guān)乎很多人的利益，改革中有沒(méi)有遇到一些阻力？
徐志鑾：有，而且?guī)缀跛屑韧骀湹娜硕荚谧钃细母铩?/p>
2013年上半年，醫(yī)改小組對(duì)三明通用藥品目錄進(jìn)行瘦身，從1.4萬(wàn)余種刪減到1565種，瘦身后還實(shí)行了“二次議價(jià)”，在省級(jí)定價(jià)的基礎(chǔ)上，再次談判，選取報(bào)價(jià)最低的藥品納入目錄。
首次“二次議價(jià)”推進(jìn)得并不順利，藥企也在“軟抵抗”。來(lái)報(bào)價(jià)的企業(yè)并不多。那些獨(dú)家藥品、原研藥，我們更是沒(méi)有任何辦法，只能對(duì)方要多少給多少。
當(dāng)時(shí)網(wǎng)絡(luò)上還有一些不辨身份的寫手在撰文攻擊三明醫(yī)改。說(shuō)醫(yī)改導(dǎo)致三明沒(méi)藥了，醫(yī)生都跑光了，病人都轉(zhuǎn)走了……我們后來(lái)了解到，負(fù)面言論的散布者，多是醫(yī)藥代表。
除了匿名攻擊，醫(yī)藥代表也在“跑關(guān)系、走后門”。醫(yī)改早期，曾有一個(gè)醫(yī)藥代表托人找過(guò)來(lái)，想讓某種藥品上目錄，被我果斷拒絕了。
施壓的人群里，還有一些退休老干部。以往每年的九、十月，一些退休老干部會(huì)去醫(yī)院輸液來(lái)疏通血管，當(dāng)時(shí)一種叫做燈盞花素的藥品很受歡迎，但這種藥并沒(méi)有疏通血管的功能。燈盞花素被管控后，引發(fā)了很多老同志的不滿。
為了讓那些老干部無(wú)話可說(shuō)，我們從廣西采購(gòu)了一批燈盞花素，此前定價(jià)40多塊的燈盞花素從廣西買只要2.8元。我們拿著2塊8進(jìn)價(jià)的單子就問(wèn)他們還要不要輸液，他們一看這個(gè)藥原來(lái)這么便宜就不愿意再用了。
新京報(bào)：在當(dāng)時(shí)，通用藥品實(shí)行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，禁止“二次議價(jià)”。三明不僅改動(dòng)了藥品目錄，還進(jìn)行“二次議價(jià)”，如何繼續(xù)推進(jìn)下去的？
徐志鑾：歷年來(lái)，省級(jí)藥品目錄是只增不減，上一任吃完了下一任要不要吃？目錄越做越大，砍掉別人收入你能順利嗎？
當(dāng)時(shí)省委省政府、市委市政府知道改革會(huì)觸及部分人的利益，因此施行“不研究的研究”政策。“不研究的研究”是指醫(yī)改小組自己研究醫(yī)改政策，除非特別重大的內(nèi)容，一般的改革舉措不需要經(jīng)市級(jí)、省級(jí)的常委會(huì)層層審批。對(duì)醫(yī)改小組充分信任、充分放權(quán)。不然很多措施，按照常規(guī)方式討論來(lái)討論去，不僅耽誤時(shí)間，而且容易夭折，醫(yī)改進(jìn)行不下去。
新京報(bào)：最難的時(shí)候，醫(yī)改小組成員會(huì)做些什么事？有沒(méi)有人動(dòng)搖？
徐志鑾：那個(gè)時(shí)候大家常常坐在詹積富辦公室里討論。當(dāng)時(shí)誰(shuí)也不知道醫(yī)改將會(huì)走向何方，要不要停下來(lái)，也不知道接下來(lái)該做些什么。沒(méi)有人主動(dòng)退出過(guò)，后來(lái)有一些人事調(diào)整，也是組織根據(jù)工作需要安排的。
新京報(bào)：這種艱難持續(xù)到什么時(shí)候？
徐志鑾：直到2014年2月，國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|來(lái)三明調(diào)研，肯定了醫(yī)改采取的措施和取得的成效，醫(yī)改小組周邊的陰霾才散去。從那以后，大家緊繃的神經(jīng)才有所松弛，改革的推進(jìn)才順暢一些。
之后的醫(yī)改，也不能說(shuō)順風(fēng)順?biāo)?，只不過(guò)沒(méi)有2013年那么難了，之后的難主要是工作上的，外在的干擾和壓力相對(duì)小了很多。
新京報(bào)：對(duì)你個(gè)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)改工作最大的難點(diǎn)是什么？
徐志鑾：我不是專業(yè)人士，對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)療一無(wú)所知，還要從事專業(yè)性這么高的工作，要逼著自己學(xué)習(xí)。我對(duì)自己的要求是，雖然成為不了專家，但是不能說(shuō)外行話。
三明醫(yī)改改變了什么？
新京報(bào)：“至暗時(shí)刻”過(guò)去后，你做了哪些事？
徐志鑾：2013年6月，三明市政府將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保的24個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合在一起，成立了醫(yī)療保障基金中心。2014年，基金中心正式掛牌。2014年至2019年，我先后任基金中心副主任、主任。
基金中心大廳墻壁上的“保障、高效、和諧、廉潔”這八個(gè)字是我想的，這個(gè)基金中心初期裝修的圖紙、也是我一一審過(guò)的。
基金中心承擔(dān)藥品限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等職能，中心的設(shè)立是為了解決醫(yī)?；鹩扇松纭⒇?cái)政、衛(wèi)生等多部門分管的“九龍治水”問(wèn)題。
為了解決醫(yī)保制度分割、權(quán)責(zé)分離等問(wèn)題，2016年7月10日，三明市還率先成立了醫(yī)保局，將分設(shè)在人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、醫(yī)保管理中心等部門的職責(zé)進(jìn)行整合，我先后任副局長(zhǎng)、局長(zhǎng)。
最忙的時(shí)候，我一個(gè)人身兼三職，就是不僅分管醫(yī)保局、基金中心，財(cái)政那邊還有一部分工作要兼顧。
新京報(bào)：醫(yī)改后，老百姓的看病問(wèn)題有沒(méi)有得到改善？
徐志鑾：醫(yī)改九年，老百姓看病的錢確實(shí)省了下來(lái)。數(shù)據(jù)顯示，三明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院均次費(fèi)用的個(gè)人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，現(xiàn)在物價(jià)比10年前高出不少，但老百姓看病的錢比之前還少。
2017年，三明市還在縣域醫(yī)院建立醫(yī)共體。有了醫(yī)共體，一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生就能去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看門診，我們會(huì)以工分激勵(lì)。這種調(diào)節(jié)方式能促進(jìn)分級(jí)治療，小病小治、大病大治，而不是小病也跑到大醫(yī)院，導(dǎo)致一些問(wèn)題，患者的病情也會(huì)被耽誤。
2017年至今，三明醫(yī)改進(jìn)入“以人民健康為中心”的第三階段。比如促進(jìn)醫(yī)防融合，醫(yī)院不僅重視看病，也要和疾控中心等部門一起防病，類似對(duì)慢性病群體的數(shù)據(jù)追蹤、對(duì)一些傳染病源及時(shí)隔離等。
醫(yī)改九年，老百姓看病的錢確實(shí)省了下來(lái)。數(shù)據(jù)顯示，三明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院均次費(fèi)用的個(gè)人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，現(xiàn)在物價(jià)比10年前高出不少，但老百姓看病的錢比之前還少。 ——徐志鑾
?。▉?lái)源：新京報(bào) 記者 吳小飛 實(shí)習(xí)生 郭莉莉）
