三明醫(yī)改 一場“中等生交出滿意答卷”的改革
7月的三明正處于高溫季節(jié)，行走在街道上，熱氣涌出。坡路與平路橫縱交錯在這座山區(qū)城市里。身材消瘦、皮膚黝黑的魏成文氣喘吁吁地推開了沙縣區(qū)總醫(yī)院血透室的大門。他是整個血透室里最后一個到的，他熟練地躺上病床露出上臂，等待著護士將血透機的管路插入他的手臂里。
這一套流程對于尿毒癥患者魏成文來說再熟悉不過，一周三次，他要不間斷地前往醫(yī)院進行血液透析，而全年的血透總費用達到了近六萬元。
在過去，一年的血透費用對于魏成文這樣的患者而言像是關(guān)不上的水龍頭，短短幾年時間就能榨干沙縣一個普通家庭的積蓄。近九年來，三明市尿毒癥患者的醫(yī)保報銷費用逐年上升，2018年起，沙縣總醫(yī)院的尿毒癥報銷比例達到了95%，這對魏成文們而言，像是生命有了源源不斷的希望。
在三明，改變的不只是患者的醫(yī)保報銷比例。2012年，三明自發(fā)開展了一場醫(yī)療改革，率先對虛高藥價、過度診療等問題開炮，此后，三明通過醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”，建立起跨部門協(xié)同、權(quán)責清晰的行政管理體制，打破了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。這場被稱為是“中等生交出滿意答卷”的醫(yī)療改革，在破解公眾“看病難、看病貴”方面取得明顯成效，實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)?；鸬亩喾焦糙A。
9年間，國務(wù)院先后5次對三明市公立醫(yī)院綜合改革成效給予肯定。2021年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)》，其中第一條即提出“進一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”。
血透患者的賬本
早上七點半，沙縣區(qū)總醫(yī)院五樓的血透室，39臺血透機發(fā)出的嘩嘩聲填滿了血透室的每個角落。
今年50歲的魏成文原本在沙縣當?shù)亻_著一家沙縣小吃店，7年前確診尿毒癥后，他將店門關(guān)閉，每周固定三次到醫(yī)院做血透。“沒有醫(yī)保報銷的時候不敢得這個病啊。”躺在病床上的魏成文自我調(diào)侃，他說那個時候，他看病主要是靠親戚們的資助。
醫(yī)改開始后，魏成文明顯感到壓力越來越小，在魏成文的收費票據(jù)上，一次血液透析的治療費是366元，而自付比例一欄顯示為零元。一次血液透析濾過的治療費是618元，自費部分則為30元。
一天中，血透室的39臺血透機按早中晚三班的作息要運轉(zhuǎn)三次，一次4個小時，而每臺血透機都對應(yīng)著一名患者，血透室的護士臺上，A3大小的紙張正反面密密麻麻地列著兩百多位患者的姓名。
66歲的農(nóng)民鄭義清是低保戶，2009年，他被診斷出尿毒癥，一年下來做血透加上藥品要花費六七萬，他干農(nóng)活攢下來的一點積蓄很快就耗盡了。
2012年醫(yī)改以后，能報銷的額度每年都在增加，從七八年前一年自費一萬多到近三四年每年只需要一千多。
令護士長葉木華印象深刻的是，醫(yī)院曾在2005年收治過一位女尿毒癥患者，僅僅三年時間，這位患者就花光了家里的存款。擔心給家里人的負擔過重，患者曾跳河輕生未果。醫(yī)改施行后，她的透析費用大部分可以報銷了，得以又通過透析維持了15年的生命。葉木華說，這位患者去世前抱上了孫子，可以說是夙愿得償。
從高藥價開刀
魏成文、鄭義清們自付費用下降的背后，是三明進行了9年的醫(yī)療改革。
據(jù)三明市醫(yī)保局資料，2010年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，到了2011年，虧損數(shù)額上升到2.08億元，而同年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保虧欠了全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬元。
不僅如此，2011年，三明市公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥收入中個人自付費用占比超過一半，看病貴成了普遍現(xiàn)象。
在巨大的財政虧空壓力下，三明啟動了一場自發(fā)性的醫(yī)改。
2012年1月，三明市政府把涉及“三醫(yī)”（醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療）的主要職能部門歸口時任副市長詹積富管理，并成立了三明市深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導小組，成員單位包括發(fā)改委、財政、人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)等15個部門。
新成立的醫(yī)改領(lǐng)導小組很快將矛頭指向了有巨大水分的藥品上。三明醫(yī)改資料顯示，改革前，藥品耗材折扣、加成是醫(yī)院收入的主要來源，藥品收入、檢查檢驗收入又是科室收入主要來源，而醫(yī)生收入又與科室收入掛鉤，動輒開“大檢查”、“大處方”的現(xiàn)象普遍存在，患者負擔沉重。
2012年2月，三明醫(yī)改領(lǐng)導小組列出了129種藥品，對這129個營養(yǎng)性、輔助性藥品進行重點監(jiān)控。沙縣區(qū)總醫(yī)院副院長林裔豐記得，當時這些藥品的價格動輒幾百上千，而在治療上卻只發(fā)揮著輔助性功能。列入重點監(jiān)控后，醫(yī)生每開一次這些監(jiān)控內(nèi)的藥品，處方都需要層層上報審批，“醫(yī)生要向藥劑科提審批，藥劑科向分管藥品的副院長提審批，副院長還要向院長提審批，這樣一個復雜的流程下來，這些藥品的處方量就大大減少了。”
與此同時，“大處方”也逐漸得到控制，根據(jù)三明市醫(yī)保局數(shù)據(jù)，監(jiān)控僅實施一個月后，全市藥品支出就減少了1673萬元，而在全年范圍內(nèi)，就為醫(yī)保基金節(jié)約下了近2億元。
林裔豐介紹，在醫(yī)改前，醫(yī)院購買藥品都是和醫(yī)藥代表對接，藥品從出廠到醫(yī)院中間需要經(jīng)歷好幾個環(huán)節(jié)，而經(jīng)手的這幾個環(huán)節(jié)往往存在巨大的利益空間。“從（藥品）出廠到華東片區(qū)、華南片區(qū)總代理，再到福建省總代理，再到三明總代理，分了這么四五個層級，每個層級都‘雁過拔毛’。一盒阿莫西林的出廠價格5塊錢，到我們這邊的時候可能就三十塊。把中間環(huán)節(jié)的水分擠掉以后，相對醫(yī)?；鹂捎玫牧烤驮黾恿?。”
三明市深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導小組秘書處副主任劉鵑介紹，在醫(yī)改初期，藥品在全國各地的銷售價格都不同且不透明，三明想要壓低藥價并不簡單。“因為三明的人口也不是特別多，三明所有醫(yī)院加起來所需的采購量都比較少，可能只有全國的千分之一，籌碼和話語權(quán)不夠。所以在改革前，很多醫(yī)藥企業(yè)就放棄了三明市場。”
在這樣的壓力下，三明發(fā)起了一項名為“三明聯(lián)盟”的藥品耗材聯(lián)合采購行動，從原來三明市內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)各自采購變成了三明市統(tǒng)一采購，并聯(lián)合了其他省份的城市進行聯(lián)合采購。林裔豐表示，聯(lián)盟統(tǒng)一集采，作為一個大的機構(gòu)去組織招標和選中廠家，采購量變大以后，聯(lián)盟就有籌碼去談判壓低藥品的價格。
劉鵑介紹，在聯(lián)采過程中，三明還實施了“兩票制”，即從生產(chǎn)企業(yè)到商品配送企業(yè)一個發(fā)票，商品配送企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再一個發(fā)票，在藥品流通環(huán)節(jié)上加強了管理，以此管控流通環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的藥品漲價問題。
沙縣區(qū)總醫(yī)院藥價科科長朱良告訴記者，醫(yī)改后，醫(yī)院的藥品全部從市里的采購平臺采購，醫(yī)院不再直接對接醫(yī)藥代理商。“我們只需要把臨床所需的藥品清單提交到市里的采購平臺，其他的采購環(huán)節(jié)都由市里來統(tǒng)一完成。”
在沙縣區(qū)總醫(yī)院的藥庫管理系統(tǒng)里，記者看到，一款名為“洛貝林注射液”的藥品經(jīng)過聯(lián)合采購后，在同廠家同規(guī)格的條件下價格從92.2元降到了27.3元。據(jù)三明醫(yī)改資料顯示，“三明聯(lián)盟”自成立至今，成員已經(jīng)涵蓋了16個省、26個地級市和4個國家醫(yī)改示范縣，而按約定采購量計算，每年節(jié)約藥品費用約1.24億元，其中藥品單品價格最大降幅達91.63%。
被“盤活”的醫(yī)?；?/strong>
在三明醫(yī)改中，一項大的舉措，就是在全國率先成立了醫(yī)保局。
劉鵑介紹，在醫(yī)改前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理；操作方面，發(fā)改委定價，衛(wèi)計委招標采購，人社部管醫(yī)保目錄。僅僅是醫(yī)療服務(wù)價格這一項內(nèi)容的調(diào)整，就需要多個部門輾轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，“當時醫(yī)保的管理是很碎片化的，呈現(xiàn)一種九龍治水的局面”。
2013年6月，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心。2016年7月10日，三明市進一步成立醫(yī)療保障管理局，成為全國范圍內(nèi)首家將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行整合管理的醫(yī)保局，“包括2018年國家醫(yī)保局的設(shè)立，也是參照了三明市醫(yī)保局的職責和功能。”劉鵑說。
三明醫(yī)改資料顯示，經(jīng)過壓減藥價虛高水分、規(guī)范醫(yī)療行為，推動藥品、耗材“量”“價”齊降，再加上歷年醫(yī)?；鸾Y(jié)余，醫(yī)保部門分析有足夠空間進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。
而在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的同時，上漲的醫(yī)療服務(wù)費用也被納入了醫(yī)保報銷范疇。沙縣區(qū)總醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L張燕告訴記者，醫(yī)改前，即便是7塊錢的診療費也需要病人自費承擔，能報銷的比例非常低。改革后，醫(yī)院的診療費分為四個檔位，住院醫(yī)師18元，主治醫(yī)師25元，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師則分別是35元和45元，而醫(yī)保統(tǒng)一報銷18元，“這樣也促進了分級診療，病人就不會一窩蜂擠到主任醫(yī)師或是副主任醫(yī)師那兒造成資源擁擠。”
張燕介紹，門診設(shè)立了特殊病種報銷的收付費制度，即根據(jù)不同病種設(shè)置補償比例和總費用報銷封頂線，并根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療情況進行動態(tài)調(diào)整，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的特殊病種起付線均為在職600元、退休500元。“像是沙縣當?shù)啬蚨景Y患者比例偏高，政策會適當進行調(diào)整。”2018年2月開始，尿毒癥門診透析和惡性腫瘤化療與放療等4個特殊病種的年度報銷封頂線設(shè)置為30萬元，其中尿毒癥報銷比例調(diào)整為95%，血液透析項目單次400元以內(nèi)進行全額補助。
而其他特殊病種如高血壓、糖尿病等，城鎮(zhèn)職工可按90%的報銷比例報銷，封頂線分別為3000元和5000元。而非特殊病種的普通門診，則按城鎮(zhèn)職工年度起付線1000元的標準，封頂線3000元，一級醫(yī)院和二級以上醫(yī)院補償比例分別為90%和70%。而城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用補償比例為60%。
此外，據(jù)三明市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計，三明市城鄉(xiāng)居民住院的個人平均自費費用從2011年的2194元下降到2020年的1712元，自付比從53.75%下降到29.47%。
“通過我們這幾年的改革，醫(yī)保資金有所結(jié)余，在這種情況下，我們可以通過報銷比例大幅度升高，讓百姓承擔得起看病壓力。”沙縣區(qū)總醫(yī)院院長謝顯金說。
而在醫(yī)?；鸬闹Ц渡?，三明醫(yī)改資料顯示，三明市醫(yī)保局選擇了打包支付的方法，即“總額包干、超支不補、結(jié)余留用”，在每年年初將一定數(shù)額的醫(yī)?；鸫虬o各個醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)自主管理，年底結(jié)余部分可作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入。
三明市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，自2012年三明醫(yī)改拉開序幕后，除去2020年受新冠病毒疫情影響職工醫(yī)?；鹫魇諟p半，年末虧損0.24億元外，其余8年的職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分均有盈余，其中，2017年達到最高結(jié)余1.7億元。
沙縣區(qū)總醫(yī)院的改革蛻變
作為三明醫(yī)改的先行試點，沙縣區(qū)總醫(yī)院由原沙縣醫(yī)院和沙縣中醫(yī)醫(yī)院于2017年6月聯(lián)合組建，下轄12個基層分院，延伸村衛(wèi)生所128個，是一家二甲醫(yī)院。
在沙縣區(qū)總醫(yī)院老員工葉木華看來，醫(yī)改前后變化最大的，是病人數(shù)的增加。
葉木華記得，2002年，自己來到沙縣醫(yī)院工作時，醫(yī)院僅有一臺血透機、兩個病人，血透室也只是一個房間大小。2012年是葉木華記憶中的分水嶺，那年醫(yī)院搬了新址，此后9年間，血透機的數(shù)量不斷增加，醫(yī)院也擴建出能容納下39臺機子的血透室，“三甲醫(yī)院平均擁有的血透機數(shù)量也只在30臺左右。”
醫(yī)療設(shè)施升級的直接裨益是方便了患者。相比最初的兩名患者，現(xiàn)在血透室一共有203名患者。葉木華說，過去患者要做透析都要到省會城市的大醫(yī)院，“現(xiàn)在在家門口的醫(yī)院就能完成日常透析，鄉(xiāng)下的病人乘早間的班車來醫(yī)院，下午就可以回家。”
葉木華的收入也在悄然發(fā)生變化。她記得，2002年，自己剛到沙縣醫(yī)院的血透科當護士時，到手的工資是一個月300元，而那時打壞一根體溫計就要扣2元。
2010年前后，她考上醫(yī)院編制，到手工資一個月一千元左右?，F(xiàn)今，她的平均年薪到了十萬元左右。“把五險一金扣掉以后，第二年年初還會補發(fā)上一年的績效，平攤到每個月相當于一個月到手能有八九千的工資。”
葉木華的同事、精神科醫(yī)生樂少忠記得，2012年之前，作為住院醫(yī)師，他每月的基本工資加獎金大概在三四千元之間。
樂少忠說，彼時，醫(yī)生在看病開藥上有“補助”，以此獲得灰色收入幾乎是行業(yè)潛規(guī)則，“所以在開藥上有很多不規(guī)范行為。”
而醫(yī)改后，三明的藥品統(tǒng)一實施了“零差率”，即醫(yī)院不能再在藥品的生產(chǎn)、配送成本上增收費用，醫(yī)生的這部分灰色收入被斬斷了。診療費卻在逐步增加，樂少忠說，自己的診療費從7塊錢漲到了35塊錢，工資組成從原先基本工資加獎金變?yōu)榱嘶竟べY加績效，績效取決于工分、職稱和院部特定指標，去年一年，作為副主任醫(yī)師的他拿到了二十五萬元左右的年薪。
謝顯金介紹，通過降低藥價和調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格，既讓藥品脫離商品屬性回歸治病的功能，又能讓醫(yī)療人員的工作價值得到體現(xiàn)，“醫(yī)生不再像過去一樣需要通過賣藥來獲利，通過提高診療費等醫(yī)療服務(wù)費用和采用工分制的績效方法。”謝顯金表示，這樣既可以讓醫(yī)生通過提供醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)職業(yè)價值，又避免了大處方、大檢查的現(xiàn)象，避免了不規(guī)范的醫(yī)療行為。
據(jù)三明市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2013-2020年，三明市縣級及以上公立醫(yī)院人均工資待遇年增長率為9.18%，在崗職工平均年薪從2011年的4.22萬上漲到2020年的13.37萬，而22家公立醫(yī)院人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例由改革前2011年的25.15%提高到2020年的45.98%。
作為三明醫(yī)改的先行試點，沙縣區(qū)總醫(yī)院還承擔著一項特殊的責任：醫(yī)共體。謝顯金介紹，過去沙縣醫(yī)院、沙縣中醫(yī)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)12個基層分院都是獨立營業(yè)，屬于競爭關(guān)系。醫(yī)改后，這些醫(yī)療機構(gòu)被整合成一個醫(yī)共體，所有事務(wù)由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，不僅達到了資源的共享，還達到了醫(yī)療資源下沉到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的目的。
醫(yī)改中的博弈
三明醫(yī)改也曾遭受過阻力。
林裔豐記得，醫(yī)改之初，藥品降價幅度比較高，不少患者認為“便宜沒好貨”，質(zhì)疑醫(yī)院為了節(jié)約成本為患者開便宜的處方。“在聯(lián)合采購過后，老百姓原來習慣的藥或者是廠家變了，他們就認為這個藥品的效果達不到預(yù)期。”林裔豐說，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中的醫(yī)藥代表也在其中推波助瀾，“他們希望政府執(zhí)行不了采購，自己就有生意可做。這也是醫(yī)改中的博弈。”
除此之外，也有醫(yī)生曾反映，在臨床用藥上，雖然藥品的價格降低，但藥品的療效還有待臨床試驗考證。而在藥品的類型選擇上，有很多藥品因為談判失敗，并沒有出現(xiàn)在醫(yī)院的采購目錄上。
劉鵑說，三明在改革過程中一度成為一座“孤島”，不少醫(yī)藥企業(yè)會繞開三明，甚至向三明市場提供較差的藥品。而在她看來三明醫(yī)改能順利進行至今的關(guān)鍵在于，政府進行醫(yī)療改革的決心。
“為什么三明這樣一個‘中等生’能交出這樣一份答卷？我覺得最重要的是政府真心想要進行改革，各部門間大家都有共同的目標來實施管理。”
詹積富在談起改革初衷時曾提到，三明處于山區(qū)，財政收入在全省中本就較少，醫(yī)保虧空后財政難以彌補資金缺口，故這場自發(fā)的三明醫(yī)改有其現(xiàn)實壓力。主持醫(yī)改前，詹積富曾在三明市及福建省藥品監(jiān)督管理局任職，做過省級平臺的藥品招標，他知道，醫(yī)改意味著醫(yī)藥代表們的利益受損，而在改革過程中，風險和阻力也遠遠大于改革團隊的預(yù)估。
2021年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)》，其中第一條即提出“進一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”。7月8日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組秘書處副主任李斌在國務(wù)院政策例行吹風會上指出，福建省三明市以公立醫(yī)院綜合改革為切入點，為全國深化醫(yī)改樹立了樣板。
三明醫(yī)改資料指出，三明醫(yī)改的措施中，行政管理體制是最根本性的，建立跨部門協(xié)同、權(quán)責清晰、高效運轉(zhuǎn)的行政管理體制，是推動“三醫(yī)聯(lián)動”，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥融合高質(zhì)量發(fā)展的基本條件；而藥品耗材等衛(wèi)生資源供應(yīng)保障改革是其他改革的基礎(chǔ)，能夠為其他方面改革提供空間。 ?。▉碓矗盒戮﹫?記者 周思雅）
