李長(zhǎng)安

　　近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，我國的醫(yī)療保障加快了數(shù)字化轉(zhuǎn)型步伐。數(shù)字化轉(zhuǎn)型在方便廣大民眾的同時(shí)，也在堵住醫(yī)療保障漏洞方面發(fā)揮積極作用。特別是面對(duì)醫(yī)療騙保等問題，數(shù)字化技術(shù)顯示出較強(qiáng)的防騙堵漏功能。

　　長(zhǎng)久以來，由于使用主體多、鏈條長(zhǎng)等原因，醫(yī)療保障基金騙保問題不時(shí)發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示，2020年國家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60余萬家，共處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)40余萬家。2018年至2021年，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門共追回醫(yī)?；?82.93億元，其中僅2021年就有234.18億元。

　　從實(shí)際情況來看，醫(yī)療騙保涉及主體多，手法各異，隱蔽性強(qiáng)。比如，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、騙取醫(yī)?；?，為參保人員提供虛假發(fā)票、將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的，以及為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)，等等。

　　產(chǎn)生醫(yī)療騙保的原因有多種，與醫(yī)療信息系統(tǒng)不完善、難以實(shí)現(xiàn)全覆蓋等均有一定關(guān)系。按照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保稽查人員只能核查住院人次、天數(shù)、病例、病種、費(fèi)用明細(xì)等，至于病例和費(fèi)用明細(xì)是否存在不合理，甚至是否偽造，在實(shí)際中不易核查。此外，由于跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算越來越多，而對(duì)異地就醫(yī)目前尚缺乏有效監(jiān)管，給了不法分子可乘之機(jī)。

　　有鑒于此，通過數(shù)字化手段堵住醫(yī)保漏洞，成為一個(gè)新的可行思路。數(shù)字技術(shù)“防線”可以彌補(bǔ)以往人工不足的問題，將參保人員、醫(yī)院及其工作人員、定點(diǎn)藥店及其工作人員的操作行為大數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析和數(shù)據(jù)挖掘，同步采用視頻監(jiān)控、生物識(shí)別等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)人臉核驗(yàn)及身份確認(rèn)，以及事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管，提升打擊欺詐騙保行為的準(zhǔn)確度和打擊效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化管理，保證醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。

　　不僅如此，數(shù)字技術(shù)還能整合醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)監(jiān)管等數(shù)據(jù)，建設(shè)涵蓋醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄和管理規(guī)則的數(shù)據(jù)接口，并將接口引入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，開展精準(zhǔn)醫(yī)保監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)“事前事中”的醫(yī)保基金結(jié)算控制。從一些地方的實(shí)踐來看，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用，有效打擊了醫(yī)療騙保違法犯罪行為，節(jié)約了運(yùn)行成本，大大提高了服務(wù)的效率。

　　需要指出的是，數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用在一些落后地區(qū)和基層醫(yī)院尚未大面積覆蓋，仍需地方政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)加大對(duì)數(shù)字技術(shù)的投入，強(qiáng)化政策支持。當(dāng)然，解決醫(yī)療騙保問題也不能完全依靠技術(shù)手段，還需要進(jìn)一步健全和完善制度建設(shè)，加大打擊力度，提高違法成本，從源頭消除滋生醫(yī)療騙保的土壤。