一樁長達兩年的重大疾病團伙騙保案浮出水面。
近日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開審判了一起作案時間長達兩年的系列重大疾病保險詐騙案件。據(jù)了解，該案件涉及12家保險公司的47張人身險保單，僅重疾涉案保額近800萬元。券商中國記者多日跟蹤調(diào)查，了解到該騙保案從操作手法到案發(fā)等全鏈條細節(jié)。
高度雷同的重疾賠案
“又一個！”2020年下半年，接到一份理賠報案時，一家保險公司理賠員心里直犯嘀咕。
在此前的同業(yè)交流中，保險公司理賠人員發(fā)現(xiàn)，一段時間以來，以“急性心肌梗塞”為由申請重大疾病理賠的案件明顯增加，而且，其中一些報案人存在高度雷同的行為。
雷同細節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復(fù)出現(xiàn)的手機號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險……
理賠人員還發(fā)現(xiàn)，在保險公司的理賠調(diào)查中，一些人對投保細節(jié)，例如投保手機號，投保人名字，繳費銀行卡等說不清楚。在一家保險公司進行面訪時，一位被保險人對自己的住院細節(jié)，例如醫(yī)生性別、入院流程均含糊其辭，難以說清。
一些被保險人還會拒絕保險公司面訪調(diào)查。一旦保險公司啟動理賠調(diào)查，有些人又會撤回理賠或者退保。
例如，一名被保險人被診斷為“急性心梗”后，向多家保險公司報案或提出了理賠申請。但當(dāng)其中一家公司啟動理賠調(diào)查后，其撤銷了理賠報案，又向其他保險公司申請理賠。
幾乎同一時期，另一名被保險人同樣以“急性心梗”為由向多家保險公司報案或提出理賠申請。但當(dāng)保險公司調(diào)查過程中要求面見時，其進行了退保，轉(zhuǎn)而向其他保險公司申請理賠。而當(dāng)另一家保險公司要求面訪時，該人員又將該保險退保。
行業(yè)排查發(fā)現(xiàn)諸多疑點
過者皆留痕，這些異常引起了安徽保險行業(yè)人士的重視。
據(jù)安徽保協(xié)最新發(fā)布，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點，委托大童公估前往亳州市進行調(diào)查。
在調(diào)查過程中，大童公估調(diào)查員想起近半年連續(xù)接到過多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調(diào)查任務(wù)，就診醫(yī)院都是同一家。調(diào)查員仔細比對此類調(diào)查案件材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”、“就診病區(qū)”、“疾病類別”、“住院流程”、“觀察期后立即出險”等方面存在高度雷同。
為進一步擴大線索篩查范圍，大童公估向安徽保協(xié)報案。安徽保協(xié)迅速組織轄內(nèi)壽險公司進行排查，與此同時，安徽保協(xié)接收到195條由亳州市譙城區(qū)醫(yī)保局發(fā)來的某醫(yī)院近10年來神經(jīng)內(nèi)科確診的心肌梗死病人數(shù)據(jù)。
通過對信息進一步核查比對，發(fā)現(xiàn)了諸多疑點，例如：更多的重復(fù)電話號碼、重復(fù)地址出現(xiàn)；個別案件在A家公司申請理賠的同時，被保險人為對抗面訪，將B公司的保單退?；虺钒福幻髂趁俺浔槐ｋU人接聽理賠電訪電話等等，團伙騙保的疑點逐步上升。
此后經(jīng)過再次風(fēng)險排查，共發(fā)現(xiàn)10名已經(jīng)因為“急性心肌梗塞”出險的被保險人，而這些人員的就診地點無一例外，都是明某所在醫(yī)院。
根據(jù)程序，安徽銀保監(jiān)局將此案移交安徽省公安廳經(jīng)偵總隊，由經(jīng)偵總隊云端下發(fā)至亳州市經(jīng)偵支隊偵辦。
醫(yī)患勾結(jié)東窗事發(fā)
明某是當(dāng)?shù)匾会t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，不到40歲，也是這起騙保案的關(guān)鍵人物之一。
偵查證實，諸多巧合并不簡單。經(jīng)過層層抽絲剝繭，一起內(nèi)外勾結(jié)，以虛構(gòu)保險事故騙取保險理賠金的系列保險詐騙案件浮出水面。
據(jù)安徽保協(xié)公布，明某趁職務(wù)之便，利用自己科室的病人或親戚朋友住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠，經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團伙作案7起，單件案值最高達68萬元。
今年10月，安徽省亳州市譙城區(qū)人民檢查院正式向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鸸V。
券商中國記者在調(diào)查中獲得了亳州市譙城區(qū)人民檢查院起訴書等相關(guān)材料，其中詳細記載了這起案件的諸多細節(jié)和騙保手法。
2020年3月，朱某經(jīng)李某介紹到明某所在科室病區(qū)住院。住院期間，明某虛構(gòu)朱某有急性心肌梗死的癥狀，安排其他人的母親冒充朱某做冠狀動脈 CTA檢查，朱某最后確診患有急性心肌梗死。
確診后，朱某很快辦理出院手續(xù)，利用其確診急性心肌梗死的病歷向三家保險公司申請重大疾病保險理賠，最后成功騙取保險理賠款68萬元;朱某還向支付寶公司申請互相理賠，成功騙取互助金10萬元。
據(jù)明某后來供述，李某相當(dāng)于是一個中間介紹人的角色，這些人本來也有一點病，李某介紹這些人的目的是通過他讓這些病人獲得保險理賠。
例如朱某患有腦梗死、冠心病，病情一般，胸口反復(fù)疼不能完全符合心梗的典型表現(xiàn)。其在會診時把朱某的癥狀描述為胸悶、胸疼、伴出汗，加了個出汗，這樣會診時就會出一個考慮腦梗死后繼急性心肌梗死的意見。
除了李某介紹，明某也會幫親友騙保。2020年6月，被保險人石某在明某的安排下獲得急性心肌梗死確診，后者隨后用該病歷向五家保險公司申請重大疾病保險理賠，成功騙取其中兩家公司34.32萬元。
通過以上種種方式虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死，相關(guān)人員在長達兩年的時間里通過虛假病例實施多次騙保。據(jù)安徽保協(xié)最新通報，這是一起作案時間長達兩年的重大疾病騙保團伙，涉及包括中國人壽、平安人壽、太平洋人壽在內(nèi)的12家保險公司，共計47張人身險保單，僅重疾涉案保額近800萬元，在案件破獲前，保險公司已經(jīng)賠付300萬元。
詐騙團伙主犯獲刑十年
2021年11月10日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院對相關(guān)案件進行了公開審判。據(jù)法院查明，被告人明某、朱某進行保險詐騙活動，數(shù)額特別巨大，行為已構(gòu)成保險詐騙罪。
根據(jù)一審判決，被告人明某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。
守住底線，莫讓騙保害人害己
企圖通過騙保瞞天過海獲取不法之財，最終卻是害人害己——安徽亳州騙保案揭示出一個淺顯的道理：守住底線，不義之財不可取。
近年來，騙保行為屢禁不止，騙保方法層出不窮。不僅商業(yè)保險方面，養(yǎng)老基金、醫(yī)?；鹨膊环︱_保案。為了套取保險金，曾出現(xiàn)過一年理賠42次、半個村子的人腦中風(fēng)等異常案例。醫(yī)保方面，數(shù)據(jù)顯示，僅2020年，全國公安機關(guān)就偵辦醫(yī)保詐騙犯罪案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金逾4億元。
騙保案之所以頻發(fā)，與個別人認知偏差、底線意識不強不無關(guān)系。個別人從醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險中看到了不勞而獲、一夜暴富的所謂“機會”，不吃不快，甚至不惜以身犯險。
當(dāng)然，這樣的人畢竟是少數(shù)。在安徽亳州騙保案中，就有人員不為利益所動，果斷拒絕了騙保人員的利益誘惑。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，商業(yè)保險資金也是民眾的“救急錢”。無論是醫(yī)保，還是商保，騙保帶來的危害都是巨大的。從商業(yè)保險來看，各類騙保案間接推高了保險產(chǎn)品價格，侵害了消費者利益，也破壞了市場秩序。有人估算，保險欺詐的存在，導(dǎo)致保費貴了10%~20%。
保險欺詐不光帶來經(jīng)濟損失，一些重大騙保案的涉案人員往往還要承擔(dān)刑事責(zé)任。保險是彌補意外事故損失和提供經(jīng)濟保障的一種有效的渠道，但是通過虛構(gòu)保險事故，夸大保險損失，獲取理賠金的行為則屬于犯罪行為。
《刑法》規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老金、工傷、失業(yè)等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為。詐騙公私財物數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，最高可處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)?！缎谭ā芬矊ｉT設(shè)置了保險詐騙罪，包含投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金等五種情形。
實際上，無論是社?；?、醫(yī)保基金還是商業(yè)保險，都有嚴格的運營管理流程和系列防欺詐手段。由于騙保案頻發(fā)，近年來監(jiān)管部門針對騙保行為的打擊力度空前，全國多地都啟動了打擊欺詐騙保專項整治行動。抱著僥幸心理企圖通過騙保一夜暴富，最終只會害人害己。
當(dāng)然，解決騙保問題，還需要多個部門的協(xié)調(diào)合作，包括進一步完善法律制度、加強部門合作、利用科技和大數(shù)據(jù)完善反欺詐系統(tǒng)、加強保險知識普及教育等，共同推動防范騙保工作全覆蓋、常態(tài)化，嚴防各類社?；?、商保資金成為騙保者眼中“唐僧肉”。（來源： 證券時報·券商中國 作者： 熊菲）
