臺海網(wǎng)7月6日訊（海峽導報記者 錢玲玲 常海軍）從今年7月1日起，廈門的定點醫(yī)療機構有了“醫(yī)保誠信評級”。通過線上線下60多項考評指標，促使醫(yī)療機構“以人為本”，高度重視參保人利益保障。
昨日，導報記者從廈門市醫(yī)保局獲悉，市醫(yī)保部門出臺了《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核評價管理辦法》（以下簡稱“新辦法”），并配套出臺了《廈門市2018醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核評價指標》（以下簡稱“新指標”）。
新辦法涉及廈門市716家定點醫(yī)療機構及380多萬參保人群。相關負責人表示，考核評價體系除了控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥⒁?guī)范醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)療服務質量，還保障參保人員的合法權益，提升群眾就醫(yī)的獲得感和安全感。
獎懲 等級越高預撥付比例越高
新辦法首次引入“醫(yī)保誠信評級”概念，等級與醫(yī)療機構按月預撥付醫(yī)保費用掛鉤。
醫(yī)保誠信等級分為四級，分別為 AAA級（滿 95分）、AA級（90-95分）、A級（80-90分）和B級（不滿80分）。相應的定點醫(yī)療機構下一個醫(yī)保年度醫(yī)保費用按月預撥付比例分別為95%、90%、85%及80%。醫(yī)保費用的5%作為定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保服務協(xié)議的年度質量保證金，其余部分的合規(guī)費用年終予以支付。
誠信等級越高，除了預撥付比例越高之外，還可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構的推薦機構。
定點醫(yī)療機構在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價格政策法規(guī)或醫(yī)保服務協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機構暫緩預撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務協(xié)議累計2次及以上的，該年度醫(yī)保誠信等級直接調(diào)降為B級。被評為B級的定點醫(yī)療機構，將被醫(yī)保部門列為重點管理對象。
如有嚴重違規(guī)行為，或受到相關部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，降低等級甚至取消評定資格，情節(jié)特別嚴重的，中止、取消醫(yī)保服務協(xié)議。
考核 線上線下60多項考評指標
廈門市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構皆列為考評對象。
線上考核分五類進行評分，分別為三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、一級及以下綜合醫(yī)院、門診部、?？漆t(yī)院。其中，?？漆t(yī)院的對比范圍為同等級綜合醫(yī)院的對應科室。
考核通過線上考核（即“計算機考核”）、線下考核（即“人工考核”）雙管齊下，其中，線上考核評價指標分有住院醫(yī)療機構和無住院醫(yī)療機構兩類，有住院醫(yī)療機構考核項目包括門診費用管理、住院費用管理、參保人費用負擔、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級診療管理七類45項指標。
無住院醫(yī)療機構考核項目包括門診費用管理、參保人費用負擔、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級診療管理六類28項指標。
線下考核評價指標包括醫(yī)保管理、綜合服務、住院管理、藥械管理、特殊用藥備案、費用結算六類20項。
考核總分100分（線上占70%，線下占30%），線上指標按月考核，線下指標按年考核，分數(shù)依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務協(xié)議履行等情況評定計分。
作用 促醫(yī)療機構“以人為本”
無論是線上還是線下指標，都從以往單一傾向于醫(yī)保管理，擴大到醫(yī)保管理、費用控制、醫(yī)療服務質量、參保人費用負擔等項目并重，以保障參保人權益為核心要義，通過定期反饋考核結果，促使醫(yī)療機構“以人為本”，高度重視參保人利益保障。
例如，通過醫(yī)療機構相關費用指標的考核，促進本市醫(yī)療機構的費用增長水平穩(wěn)定在國家、省、市的相關控費目標范圍內(nèi)，以此減少不合理醫(yī)療費用支出，減少參保人及醫(yī)?；鹳M用支出，減輕看病貴的壓力。
通過參保人醫(yī)保范圍內(nèi)費用占比考核，引導醫(yī)療機構在保障醫(yī)療質量的基礎上盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)藥品和檢查治療項目，減少參保人個人現(xiàn)金支出，緩解參保人“因病致貧”的困境。
通過醫(yī)療服務質量考核，保證參保人享有良好的醫(yī)療服務質量。如考核短期（15天內(nèi)）再入院率，把醫(yī)療機構存在的分解住院、推諉病人、重復住院情況納入考核，遏制醫(yī)療機構由于利益考慮而要求參保人在疾病未治愈的情況下出院。
