◆網(wǎng)格員上門為居民講解醫(yī)保參保相關(guān)政策。
臺(tái)海網(wǎng)7月16日訊（導(dǎo)報(bào)記者 錢玲玲 /文 廈門市醫(yī)保局供圖）“我父親今年做完手術(shù)，醫(yī)保報(bào)銷的時(shí)候怎么不能報(bào)，還有待遇等待期？”“多虧了網(wǎng)格員苦口婆心的再三提醒，我們及時(shí)繳了費(fèi)，不然這幾個(gè)月孩子生病報(bào)銷就麻煩了！”
醫(yī)療保障事關(guān)每一位群眾的切身利益。隨著2025年過半，一些未及時(shí)參保繳費(fèi)的市民陸續(xù)嘗到了“苦果”——生病后才想起參保，卻面臨“醫(yī)保待遇等待期”，無法馬上報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。這是怎么一回事呢？
因?yàn)閿啾＃呷f元醫(yī)療費(fèi)要自掏腰包
今年3月，劉先生因病住院做了手術(shù)，出院結(jié)算時(shí)被告知無法醫(yī)保結(jié)算，六七萬元的手術(shù)費(fèi)無法報(bào)銷。原來，劉先生去年底因個(gè)人原因沒有及時(shí)繳納2025年居民醫(yī)保費(fèi)用，這次生病才發(fā)現(xiàn)自己斷保了，就算現(xiàn)在立即繳費(fèi)，也有3個(gè)月的“醫(yī)保待遇等待期”，等待期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷。
相比之下，王女士就幸運(yùn)多了。去年底，未來海岸社區(qū)的網(wǎng)格員黃莉、詹清霖在日常走訪中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)里有個(gè)4歲小朋友小楷還未繳納2025年居民醫(yī)保費(fèi)用。“2025年起政策有新變化，國家新出臺(tái)了‘醫(yī)保待遇等待期’的政策，沒有在集中參保期繳費(fèi)的話，會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷！”在兩位網(wǎng)格員的持續(xù)跟進(jìn)提醒下，家長(zhǎng)王女士及時(shí)繳費(fèi)成功。
今年以來，小楷在門診看病20次，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用3100多元，醫(yī)保報(bào)銷1200多元。“多虧網(wǎng)格員再三提醒，讓我們醫(yī)保報(bào)銷不用等！”王女士感激地說。
待遇等待期，分為固定和變動(dòng)兩種情況
什么是“醫(yī)保待遇等待期”？2024年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期。在等待期內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，得自掏腰包。“過去，有部分人員健康時(shí)不參保不繳費(fèi)，一旦生病又想?yún)⒓俞t(yī)保，享受其他參保人建立好的共濟(jì)屏障，這對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的人群來說是不公平的。國家設(shè)置這個(gè)等待期實(shí)際上是對(duì)全體參保人權(quán)益的維護(hù)，保障醫(yī)保制度持續(xù)運(yùn)行。”廈門市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說。
這個(gè)“等待期”要等多久？具體有兩種情況：第一種叫固定等待期，沒有在集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，參保后有3個(gè)月的固定待遇等待期。
第二種叫變動(dòng)等待期，沒有連續(xù)參保的人員，每多斷保1年，就會(huì)在3個(gè)月固定等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月。例如：2025年未參保繳費(fèi)，待遇等待期是3個(gè)月；2025年、2026年均斷保，待遇等待期是4個(gè)月……斷保越多年，醫(yī)保待遇等待期就越長(zhǎng)。
若已斷保，盡快繳費(fèi)續(xù)保抓緊度過等待期
事實(shí)上，為做好新政的過渡銜接，保障城鄉(xiāng)居民應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保，在集中繳費(fèi)期基礎(chǔ)上，福建省統(tǒng)一規(guī)定今年1月1日至2月28日為2025年居民醫(yī)保延長(zhǎng)繳費(fèi)期。但是，仍有部分群眾未及時(shí)繳費(fèi)。“我現(xiàn)在已經(jīng)斷保了，該怎么辦才能盡快不‘等待’？”有市民提出這樣的疑問，并尋求解決辦法。
對(duì)此，廈門市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，參保人員若出現(xiàn)斷保，應(yīng)盡快繳費(fèi)續(xù)保，一方面抓緊度過3個(gè)月的固定等待期；另一方面避免產(chǎn)生連續(xù)斷保，導(dǎo)致又增加變動(dòng)等待期，影響醫(yī)保報(bào)銷。
當(dāng)然，政策也有溫度。像出生不到1年的小寶寶、享受醫(yī)療救助的朋友、當(dāng)年剛退伍的軍人等特殊人群是沒有等待期的。
出國出境人員、港澳臺(tái)人員參加居民醫(yī)保，發(fā)生斷保的，執(zhí)行與內(nèi)地居民相同的等待期政策。
同時(shí)，醫(yī)保部門也提醒，今年9月至12月將進(jìn)入2026年居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期，請(qǐng)大家及時(shí)參保繳費(fèi)，以免影響醫(yī)保待遇享受。
