10月21日，臺(tái)鐵普悠瑪列車翻覆，釀18死重大事故。（圖片來源：臺(tái)灣“中時(shí)電子報(bào)”）
據(jù)臺(tái)灣“中時(shí)電子報(bào)”報(bào)道，臺(tái)當(dāng)局“行政院”下周一（26日）即將公布普悠瑪事故初步原因。調(diào)查小組發(fā)現(xiàn)，人為加上機(jī)械的綜合性因素，至少有5個(gè)關(guān)卡可以避免18死的翻車事故，但一關(guān)接一關(guān)都失守，才釀成悲劇。
臺(tái)“1021鐵路事故行政調(diào)查小組”采用“故障樹”及“奶酪理論”進(jìn)行分析。小組召集人吳澤成稱，“故障樹”是分析找出事故發(fā)生的原因，而“奶酪理論”則是歸納數(shù)種與翻車故有關(guān)的原因，當(dāng)數(shù)種原因像是奶酪孔洞同時(shí)被貫穿時(shí)，就會(huì)發(fā)生問題。
吳澤成稱，這些原因有人員、機(jī)械及組織面，都與翻車事故有關(guān)，任何一個(gè)因素只要發(fā)揮功能都可以遏阻事件發(fā)生。舉例來說，列車主風(fēng)泵故障，造成司機(jī)沿路處理；以致到武荖坑橋應(yīng)減速而未減速；ATP（列車自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng)）若有作用也可以發(fā)揮功能，但偏偏又被關(guān)掉；遠(yuǎn)端監(jiān)控系統(tǒng)若有作用，車輛調(diào)度中心也會(huì)發(fā)現(xiàn)，偏偏監(jiān)控系統(tǒng)又沒有做好；司機(jī)求助故障排除，又沒有獲得支援。吳澤成說，其中任何一關(guān)只要發(fā)揮功能，悲劇就可以避免，在“奶酪理論”中，等于每一關(guān)都被穿過。
