臺(tái)海網(wǎng)3月14日訊 據(jù)寧德網(wǎng)報(bào)道，福安女子繆某在明知自己患上乳頭癌后，為自己買了一份重大疾病保險(xiǎn)。然而，繆某在買保險(xiǎn)的時(shí)候，隱瞞了自己患病的事實(shí)。為此，繆某所投保的保險(xiǎn)公司以此為由拒絕理賠。昨日，記者從福安市法院獲悉，該院近日以調(diào)解方式審結(jié)這起人身保險(xiǎn)合同糾紛案。
患病后買保險(xiǎn)
記者從福安市法院了解到，2014年3月，女子繆某在福安閩東醫(yī)院接受超聲檢查時(shí)，被醫(yī)院檢查出乳腺有不明腫塊。同年4月，原告余某向被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司福安市支公司購(gòu)買了一份“國(guó)壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)”，其中余某為投保人、繆某為受益人。
在保險(xiǎn)合同中，原告余某在受益人是否患有不得投保疾病及有關(guān)病史選項(xiàng)中，選擇“無”的選項(xiàng)。合同簽訂后，原告余某交了一年保費(fèi)后，又按約續(xù)交了第二年的保費(fèi)。
其間，原告繆某于2015年7月被查出甲狀腺乳頭癌，并于同年7月21日至7月27日在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院手術(shù)治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1.79萬元。
此后，原告向被告申請(qǐng)理賠時(shí)，被告知拒絕賠付并解除雙方間的保險(xiǎn)合同。原告索賠未果，遂訴請(qǐng)法院判令被告支付保險(xiǎn)理賠金6萬元。
退還保費(fèi)但不予保險(xiǎn)賠償
福安市法院審理后認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，投保人故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
法院認(rèn)為，一方面，本案原告繆某在投保前一個(gè)月內(nèi)被查出乳腺不明腫塊，但原告余某卻在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，隱瞞該應(yīng)當(dāng)告知事項(xiàng)，依法被告有權(quán)解除雙方之間的保險(xiǎn)合同。
另一方面，投保人投保時(shí)，繆某尚未被確診為保險(xiǎn)事故病情，且投保人亦繳納了兩年的保費(fèi)，可以認(rèn)定投保人系屬重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。
為此，承辦法官動(dòng)員雙方當(dāng)事人進(jìn)行多方調(diào)解。最終，在法官的耐心調(diào)解下，雙方達(dá)成退還保費(fèi)但不予保險(xiǎn)賠償?shù)膮f(xié)議。
【法律依據(jù)】
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條：“投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。”
◆ 事實(shí)上，投保前，如果能如實(shí)告知自己的身體狀況，保險(xiǎn)公司核查后，除了拒保，還是有另外兩種可能的：
1、加費(fèi)承保：增加某項(xiàng)保障項(xiàng)目的保費(fèi)；
2、將既有疾病作為除外責(zé)任等形式予以承保；
◆ 當(dāng)然，還有一種情況，客戶投保時(shí)并不知道自己已患病，因?yàn)橛行┘膊〉臐摲谳^長(zhǎng)！這就屬于無意識(shí)帶病投保。
《保險(xiǎn)法》在“不可抗辯條款”中規(guī)定,“投保人兩年內(nèi)由于未盡如實(shí)告知義務(wù),隱瞞或者瞞報(bào)了足以影響保險(xiǎn)公司承保的相關(guān)事項(xiàng),保險(xiǎn)公司可不予履行保險(xiǎn)責(zé)任的賠付,兩年后則不可以因未如實(shí)告知而拒絕賠付。”意思就是，若兩年內(nèi),病情表現(xiàn)出來并開始惡化,最后導(dǎo)致需要賠付。保險(xiǎn)公司知情后,有權(quán)將合同解除。如果投保滿了兩年,保險(xiǎn)公司基本不會(huì)因?yàn)楫?dāng)初沒有發(fā)現(xiàn)病史而拒賠。
◆ 不過，如果是主觀故意、惡意騙保，情況就不一樣了！要知道，保險(xiǎn)公司早已和醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，可以調(diào)出幾年前，十年前甚至更早的就診情況！一旦發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的明確醫(yī)療記錄，即便投保超過兩年,保險(xiǎn)公司仍可能將醫(yī)療記錄作為證據(jù)而拒絕賠付。
