臺海網(wǎng)4月8日訊 據(jù)福建衛(wèi)生報報道 4月7日，福建省醫(yī)保局通報省內(nèi)八起欺詐騙保典型案例，其中包括特殊病種造假、冒用他人醫(yī)?？?、超量開藥倒賣、偽造證明材料騙取醫(yī)保待遇等行為，部分涉事醫(yī)療機構(gòu)及有關(guān)涉事人員被移送公安機關(guān)處理。
據(jù)介紹，此次集中曝光欺詐騙保典型案例是福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動內(nèi)容之一，旨在提高群眾對各類欺詐騙保行為的識別能力。此外，省醫(yī)保局還將通過多種形式宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，并暢通舉報投訴渠道，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。
據(jù)了解，福建省醫(yī)保系統(tǒng)始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，2019年以來，全省共處理違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)1.26萬家（次），查處違規(guī)參保人1367人，共追回醫(yī)保基金10.26億元；兌現(xiàn)舉報獎勵9例、獎勵金額13570元。
八起典型案例詳情如下：
一、福州市參保人江某特殊病種造假騙取醫(yī)?；?/span>
福州市醫(yī)保部門在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)參保人江某（男，40歲，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人）高血壓、糖尿病特殊病種涉嫌造假。經(jīng)查，江某在35歲時即辦理了高血壓、糖尿病特殊病種，頻繁在倉山區(qū)上渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)開取大量降壓藥、降糖藥，且口服降糖藥、胰島素混用，沒有任何血糖檢查記錄。調(diào)取醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，江某于2019年12月31日至2020年1月1日，在福建省立醫(yī)院住院治療。根據(jù)病歷記錄，該患者既往史無“高血壓、糖尿病”，血壓監(jiān)測記錄顯示正常，住院期間未開取任何降壓藥、降糖藥。福州市醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第九十四條規(guī)定，《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》第八條、第十七條規(guī)定，將該案件移送公安機關(guān)。經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查，江某對特殊病種造假事宜供認(rèn)不諱，共涉及違法金額為40841.34元。目前，江某已被刑事拘留。
二、福州市晉安區(qū)五里亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站集卡、空刷醫(yī)?？_取醫(yī)?；?/span>
福州市醫(yī)保部門通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，晉安區(qū)五里亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站疑似存在集卡、空刷醫(yī)?？ǖ刃袨?。經(jīng)查，2021年1月4日至1月12日期間，該機構(gòu)醫(yī)生江某出具處方的門診為172筆，統(tǒng)籌支出金額15648.14元。但通過現(xiàn)場提取的監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，上述時間江某均不在該站點，處方均為該機構(gòu)護(hù)士許某某開具。許某某在給參保人或代理人作人臉識別拍照后，進(jìn)行插卡換卡刷卡操作，視頻顯示結(jié)算對象均未取藥。上述結(jié)算對象部分醫(yī)保卡系該機構(gòu)放置二樓理療室集存。同時，檢查發(fā)現(xiàn)2020年1月28日至3月23日期間，該機構(gòu)因新冠肺炎疫情暫停接診，但在此期間該機構(gòu)空刷、套刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金金額為400196.44元。晉安區(qū)五里亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過集存卡、空刷醫(yī)?？ǖ刃袨楣豺_取醫(yī)?；?15844.58元。福州市醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第九十四條規(guī)定，《福州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六條、第十條規(guī)定，將該案件移送公安機關(guān)進(jìn)一步偵查。
三、廈門市參保人孫某婷超量開藥、倒賣獲利
2020年，廈門市醫(yī)保部門在進(jìn)行日常大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人鄭某華開藥的頻率、服藥量遠(yuǎn)超出正常的治療需求。經(jīng)查，鄭某華之妻孫某婷多次以其丈夫身患重病行動不便需代開藥為由，持鄭某華的醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)超量開藥并進(jìn)行倒賣獲利，騙取醫(yī)?；?1814元。廈門市醫(yī)保部門根據(jù)與定點機構(gòu)簽訂的《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回被騙取的醫(yī)?；?1814元，并依法將孫某婷移送公安機關(guān)。2020年12月，廈門市人民法院審理判決孫某婷犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金人民幣一萬二千元。
四、漳州市參保人王某發(fā)、楊某莉偽造證明材料騙取醫(yī)保待遇
2020年2月，漳州市醫(yī)保部門在辦理該市參保人王某發(fā)、楊某莉關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)檔案時，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移接續(xù)材料存在不實嫌疑。經(jīng)查，王某發(fā)、楊某莉為了達(dá)到少補繳費用又能享受職工醫(yī)保待遇目的，通過偽造證明材料，分別騙取醫(yī)保待遇2749.04元和2827.22元。2020年4月，漳州市醫(yī)保部門對王某發(fā)、楊某莉進(jìn)行立案調(diào)查。2020年5月，漳州市醫(yī)保部門根據(jù)《社會保險法》第八十八條，參照本機關(guān)有關(guān)行政處罰自由裁量權(quán)規(guī)定，依法對王某發(fā)、楊某莉分別作出行政處罰，責(zé)令王某發(fā)退回其騙取的醫(yī)療保險金2749.07元，并處騙取金額三倍的罰款8247.21元；責(zé)令楊某莉退回騙取的醫(yī)療保險金2827.22元，并處騙取金額三倍的罰款8481.66元。兩起案件相關(guān)線索均移交公安機關(guān)。
五、泉州市劉某珠冒用他人醫(yī)?？ㄗ≡簣箐N醫(yī)?；?/span>
泉州市醫(yī)保部門于2020年5月8日接到舉報稱，劉某珠（女，案發(fā)時未參保，2020年4月29日在泉州市安溪縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）冒用惠安參保人周某蘭（女，參保地泉州惠安）的醫(yī)?？ㄔ诟＝ㄊ♂t(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱泉州二院）就醫(yī)?；颊邉⒛持橛?020年4月13日以“反復(fù)左鼻出血4月余”為主訴，冒用參保人周某蘭個人信息入住泉州二院，診斷為“鼻惡性黑色素瘤（雙）、鼻出血（雙）、鼻中隔偏曲”，住院總費用16286.17元，其中，醫(yī)保基金支付7544.51元。經(jīng)查，劉某珠持周某蘭醫(yī)?？懊歪t(yī)行為屬實，涉嫌違規(guī)報銷醫(yī)?；?544.51元，涉及金額已達(dá)到追究刑事責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《社會保險法》《福建省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法的通知》（閩人社文〔2012〕408號）及《人力資源社會保障部、公安部關(guān)于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕14號）等有關(guān)規(guī)定，泉州市醫(yī)保部門依法責(zé)令當(dāng)事人退還騙取的醫(yī)保基金7544.51元，并將違法線索移交公安機關(guān)依法查處。泉州市醫(yī)保部門分別對周某蘭、劉某珠的醫(yī)?？ㄗ鞒鰰和Ｂ?lián)網(wǎng)結(jié)算處理，因犯罪嫌疑人劉某珠于2020年12月1日死亡，公安機關(guān)于2020年12月24日對此案予以撤案處理。
六、寧化國德醫(yī)院重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費
2020年4月，三明市醫(yī)保部門在寧化國德醫(yī)院檢查時，核實該院2019年1月至2020年4月期間，存在開展生化全套檢查重復(fù)收取部分檢驗項目費用、超標(biāo)準(zhǔn)收取葡萄糖測定等13個項目費用以及超范圍使用限二級以上醫(yī)院使用的藥品等違規(guī)行為，共涉及違約金額75629.88元，醫(yī)保部門依據(jù)《三明市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第二十九條、第三十一條規(guī)定，拒付并追繳違約金共計161559.48元。
七、武平縣參保人曾某招打架受傷騙取醫(yī)?；饒箐N
曾某招，男，系武平縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人。2020年10月19日，龍巖市醫(yī)保部門接到舉報稱曾某招與人打架受傷，故意隱瞞受傷經(jīng)過騙取醫(yī)保基金報銷。經(jīng)查，曾某招于2020年2月11日晚因瑣事與人打架，入院期間故意隱瞞打架受傷事實，謊編在家下樓梯時不慎滑倒，騙取醫(yī)?；饒箐N18993.15元。根據(jù)《龍巖市人民政府關(guān)于印發(fā)龍巖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（龍政綜〔2017〕160號）精神，龍巖市醫(yī)保部門追回被騙取的醫(yī)?；?8993.15元，并依法將該案移送公安機關(guān)。目前此案正在審理中。
八、福鼎市店下鎮(zhèn)溪巖村衛(wèi)生所違規(guī)套刷醫(yī)?？?/span>
寧德市醫(yī)保部門在日常監(jiān)管巡查過程中發(fā)現(xiàn)福鼎市店下鎮(zhèn)溪巖村衛(wèi)生所從2020年11月開始的日常就診數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常。經(jīng)查，2020年11月至2021年1月期間，在該衛(wèi)生所就診的70人存在套刷醫(yī)?？ㄇ闆r，產(chǎn)生醫(yī)?；鸸灿?2239.93元。根據(jù)《福鼎市縣域緊密型醫(yī)共體基本醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議》五十五條第（一）及第（十一）規(guī)定，醫(yī)保部門對溪巖村衛(wèi)生所2020年11月份至2021年1月份期間非正常就診的70人的醫(yī)?；鹳M用12239.93元給予拒付，同時將該決定通報福鼎市衛(wèi)健局及福鼎市總醫(yī)院。 （來源：福建衛(wèi)生報）
