人民網(wǎng)福州8月14日電 制售假藥、盜刷去世親屬社?？?、違規(guī)虛開藥品、偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；?hellip;…8月13日，福建省醫(yī)療保障局通報(bào)省內(nèi)十起欺詐騙保典型案例，部分涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)，有關(guān)涉事人員被移送司法機(jī)關(guān)處理。
一、福州市鼓樓尚醫(yī)館中醫(yī)門診部違規(guī)騙取醫(yī)保基金
經(jīng)查，鼓樓尚醫(yī)館中醫(yī)門診部存在制售假藥、將非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算、未備案醫(yī)師冒用醫(yī)保醫(yī)師代碼信息傳送醫(yī)療費(fèi)用等違法違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據(jù)《省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(基層機(jī)構(gòu))》第四十四條、第四十五條規(guī)定，《福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2019年度）》第三十七條規(guī)定，對(duì)鼓樓尚醫(yī)館中醫(yī)門診部作出解除省、市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并追回所涉違規(guī)費(fèi)用，3年內(nèi)同一地址或主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的處理。同時(shí)，該機(jī)構(gòu)制售假藥行為被鼓樓區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局查處，并移送福州市公安局鼓樓分局、福州市鼓樓區(qū)人民檢察院等單位處理。
二、福州倉山區(qū)林某芬盜刷去世親屬社?？_取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)查，2020年1月13日至3月19日期間，林某芬隱瞞丈夫鄭某濤已經(jīng)去世的事實(shí)，以代理人身份在倉山區(qū)東升街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心冒卡結(jié)算34次，醫(yī)療費(fèi)用總金額6550.76元，其中統(tǒng)籌基金支付6253.88元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十四條、《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》第十七條規(guī)定，依法追回被盜刷的醫(yī)?；?，并將該案移送福州市公安局倉山分局進(jìn)一步調(diào)查處理。
三、廈門市參保人張某某套用他人社?？_取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)查，2018年以來，參保人張某某冒用多張他人社?？ǖ綇B門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診開藥，涉嫌騙取醫(yī)?；?0168.02元。2019年12月12日，廈門市思明區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕張某某。2020年6月9日，廈門市思明區(qū)人民檢察院對(duì)張某某涉嫌詐騙案提起公訴。2020年6月15日，廈門市思明區(qū)人民法院依照《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第六十五條第一款、第六十七條第三款、第六十四條的規(guī)定，判決張某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，并處罰金五千元；責(zé)令張某某退賠醫(yī)保部門損失10168.02元。
四、漳州南靖縣奎洋村衛(wèi)生所違規(guī)虛開藥品等騙取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)查，奎洋村衛(wèi)生所于2019年8月1日至2020年4月30日期間，通過虛增藥品入庫、更改患者診療記錄虛開藥品及套刷親屬社保卡等手段，共騙取醫(yī)保基金21794.22元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條、《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條及《漳州市醫(yī)療保障局行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等規(guī)定，責(zé)令該衛(wèi)生所退回騙取的醫(yī)?；?1794.22元；處騙取金額3.5倍的罰款合計(jì)76279.77元；解除南靖縣奎洋村衛(wèi)生所醫(yī)保延伸終端服務(wù)協(xié)議。
五、泉州兩家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)為非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店代刷社?？?/strong>
經(jīng)查，福建省民心醫(yī)藥連鎖有限公司泉州市豐澤區(qū)津淮街分店、福建康佰家大藥房連鎖有限公司泉州市豐澤區(qū)六灌路分店兩家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)集存醫(yī)保卡、為泉州市東南醫(yī)藥溪邊第二分店（非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店）代刷社?？ǖ冗`規(guī)行為。醫(yī)保部門依據(jù)《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理服務(wù)協(xié)議》第二十一條、第二十五條規(guī)定，終止該兩家定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。鑒于泉州市東南醫(yī)藥溪邊第二分店系非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，移送市場(chǎng)監(jiān)督管理部門處理。
六、三明寧化縣張某某購買虛假醫(yī)療資料騙取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)查，2010年初，三明市寧化縣方田鄉(xiāng)某村衛(wèi)生所醫(yī)生張某某購買了虛假的醫(yī)療資料，使用妻子王某某、同村村民劉某某的社保卡騙取醫(yī)?；?4178.59元。張某某供認(rèn)了罪行，認(rèn)罪態(tài)度較好，并全額退回了騙取的醫(yī)?；?4178.59元，該款項(xiàng)已存入寧化醫(yī)保管理部基金專戶。此案已移送寧化縣公安局。
七、莆田仙游縣壹加大藥房為參保人違規(guī)套刷保健品
經(jīng)查，2020年1月，仙游縣壹加大藥房有限公司存在正常營業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥和為參保人刷社?？ㄙ徺I保健品（腦白金）的違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據(jù)《莆田市醫(yī)療保障局 莆田市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于修訂完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)量化管理辦法的通知》（莆醫(yī)綜〔2019〕27號(hào))規(guī)定，對(duì)仙游縣壹加大藥房有限公司作出扣12分、解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的處理，同時(shí)依法追回該零售藥店違規(guī)金額378元。
八、南平市參保人盧某某偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)查，2017年12月至2019年5月，盧某某在北京和南平兩地重復(fù)參保，其在北京參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，利用中介機(jī)構(gòu)偽造的8張票據(jù)到南平市醫(yī)保中心、中國人保財(cái)險(xiǎn)南平分公司進(jìn)行手工報(bào)銷，騙取醫(yī)?；?4.28萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條、《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規(guī)定，盧某某持偽造發(fā)票騙取醫(yī)?；鹨焉嫦訕?gòu)成刑事犯罪。2020年2月6日，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條，該案移送南平市公安局。南平市醫(yī)保部門將被騙取的24.28萬元醫(yī)保基金全部追回。目前，公安部門正在對(duì)該案進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。
九、龍巖長汀汀州新福音醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)查，2019年至2020年初，長汀汀州新福音醫(yī)院將應(yīng)按部位計(jì)費(fèi)的“雷火灸”項(xiàng)目按穴位數(shù)多計(jì)數(shù)量進(jìn)行收費(fèi)，重復(fù)收取“混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)（復(fù)雜性）”“肛周常見疾病手術(shù)治療”等肛腸科手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用，“小換藥”按“中換藥”超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。通過多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛床住院等，違規(guī)騙取醫(yī)?；?81793.23元。另外，該院內(nèi)部管理混亂，未能及時(shí)完整提供醫(yī)保部門稽核所需資料，且限期整改期滿后仍無法完整提供稽核所需資料。醫(yī)保部門依據(jù)《龍巖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》第二十三條、《龍巖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第二十九條規(guī)定，扣除支付給該院的醫(yī)保基金281793.23元，暫停該院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，責(zé)令其立即整改。
十、龍巖上杭縣臨江鎮(zhèn)鐘峨祥藥店騙取醫(yī)保定點(diǎn)資格
經(jīng)查，上杭縣臨江鎮(zhèn)鐘峨祥藥店無法提供藥店GSP證書和《藥品經(jīng)營許可證》等定點(diǎn)資格原始申報(bào)材料。醫(yī)保部門依據(jù)2020年度《龍巖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十七條規(guī)定，取消上杭縣臨江鎮(zhèn)鐘峨祥藥店定點(diǎn)零售藥店刷卡資格，同時(shí)約談藥店負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即落實(shí)處理措施。
（來源：人民網(wǎng) 陳楚楚）
