臺海網11月1日訊 據福建日報APP-新福建報道  福建省醫(yī)保局近日通報11起醫(yī)保基金違法違規(guī)案例。記者獲悉，這些案例主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務、重復收取費用、盜用他人醫(yī)?？ūI刷醫(yī)保基金、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)?；?、過度治療等違法違規(guī)行為。

　　一、福清市江鏡鎮(zhèn)城坂村衛(wèi)生所負責人何某某在村所his系統(tǒng)內設置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據患者就診情況，將醫(yī)保目錄內藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換。2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)保基金共12.3萬元。福州市醫(yī)保部門根據《福州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》規(guī)定，追回被騙醫(yī)保基金12.3萬元，給予福清市江鏡鎮(zhèn)城坂村衛(wèi)生所解除服務協議、法定代表人何某某移送公安部門處理。

　　二、2014年至2018年，上杭縣中醫(yī)院章某蓉利用擔任門診收費員的職務便利，多次使用該院病人游某華的醫(yī)?？橛H戚、朋友及現金結算的患者進行結算，先后騙取醫(yī)保基金11萬。2019年6月14日，醫(yī)保部門追回章某蓉套取的醫(yī)?；?1萬，并將該案件移送市紀委監(jiān)委處理。

　　三、廈門同安東海門診部超執(zhí)業(yè)范圍開展生化類、免疫類檢驗項目，超等級開展宮頸息肉切除術等項目，內科醫(yī)師跨科進行中醫(yī)治療及放射科操作，口腔科違規(guī)從事診療，涉及違規(guī)醫(yī)保費用52.74萬。廈門市醫(yī)保中心依照規(guī)定對該院中斷醫(yī)保網絡接入，暫?；痤A撥付。所涉不合理醫(yī)保費用處罰計52.74萬不予結算。該門診部內科醫(yī)生何某某存在超服務范圍提供醫(yī)療服務的違規(guī)行為，根據規(guī)定，給予醫(yī)保處罰記7分。

　　四、連城縣童某某喝酒時與他人發(fā)生口角受傷，就診時卻以自己不慎摔倒入院，隱瞞外傷真實原因，納入醫(yī)保補償范圍。當地醫(yī)保部門調查核實，童某某存在不應由醫(yī)保支付卻報銷醫(yī)保費用的騙保行為，立即追回其就診于龍巖市第二醫(yī)院的醫(yī)保報銷金額12521.4元，同時將該案件移送公安部門處理。

　　五、漳浦銳光醫(yī)院通過編碼套用收費、分解收費和過度治療、不合理診療行為，涉及不合理醫(yī)療費用共計145553.04元。漳州市醫(yī)保部門根據協議相關規(guī)定，追回和拒付上述違規(guī)費用，并督促該院進行全面整改。

　　六、泉州鯉城嘉應醫(yī)院多收床位費、住院診查費、套用其他項目收費，涉及醫(yī)保違規(guī)基金50560.7元，其中中藥熏蒸治療確認單、每日康復治療確認單缺失等不規(guī)范問題，涉及違規(guī)金額481元。泉州市醫(yī)保部門依據協議規(guī)定，追回醫(yī)保違規(guī)資金50560.7元，并對治療確認單缺失等問題收取3倍違約金共1443元；約談醫(yī)院負責人，按照“三函兩牌”管理規(guī)定，發(fā)放“黃牌”以示警戒。同時對涉及衛(wèi)健等部門管理的問題進行移交處理。

　　七、平潭精神病防治院對長期住院病人辦理出入院結轉前后重復進行自殺風險測評和攻擊風險測評檢查，涉及違規(guī)金額19341元；超聲科醫(yī)師未經當地衛(wèi)計部門注冊，開展超聲檢查等情況，涉及醫(yī)保違規(guī)基金118182.40元。平潭醫(yī)保部門依據協議規(guī)定，追回醫(yī)保違規(guī)資金137523.4元；約談醫(yī)院負責人，責令其對違規(guī)行為進行限期整改。

　　八、福安市參保人員繆某，2018年因交通事故兩次在閩東醫(yī)院住院就診，以摔傷為由申報城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，對交通事故及第三方責任隱諱不提，共報銷醫(yī)?；?2240.13元。2019年8月7日，福安市醫(yī)保管理部收到羅源縣人民法院《關于繆某交通事故的判決書》和《收回醫(yī)保統(tǒng)籌基金的建議函》。羅源縣人民法院判定繆某此次受傷屬交通事故，存在第三方責任，不屬于社會醫(yī)療保險的保障范圍，建議收回不當獲得的醫(yī)保統(tǒng)籌基金32240.13元。福安市醫(yī)保管理部立即啟動追償程序，于2019年8月29日追回醫(yī)保基金32240.13元。鑒于參保人繆某隱瞞交通事故外傷事實，其行為已涉嫌欺詐騙保，福安市醫(yī)保管理部已移送公安部門。

　　九、永安宏泰中醫(yī)門診部、建南社區(qū)衛(wèi)生服務站、后溪洋社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站、仁濟西醫(yī)內科門診部、新安社區(qū)衛(wèi)生服務站、將軍山社區(qū)衛(wèi)生服務站、馬鞍社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站、五四社區(qū)衛(wèi)生服務站、南門中醫(yī)門診部等9家定點醫(yī)療機構將非藥品或非中藥飲片變換成中藥飲片結算，無中醫(yī)診斷或癥型濫開中藥處方，共涉及違規(guī)金額65萬元。三明市醫(yī)保部門按各涉案醫(yī)療機構涉及的金額，予以3倍追繳，共計195萬，暫停各涉案醫(yī)療機構中藥飲片結算業(yè)務三個月，要求進行整改，并暫停違規(guī)醫(yī)生的醫(yī)保處方權3個月。

　　十、莆田民族醫(yī)院通過贈送小禮物、免費食宿等方式誘導參保人到院體檢，通過降低入院指征收治病人住院。莆田市醫(yī)保部門查實該院以上違規(guī)問題，扣回該院違規(guī)醫(yī)保基金16223.21元，并扣減6%的醫(yī)保服務保證金，同時按規(guī)定暫停該院醫(yī)保定點服務協議七個月。

　　十一、南平華廈眼科醫(yī)院存在編碼套用收費、過度檢查、過度治療及重復收費等行為，涉及不合理醫(yī)療費用共計265758.10元。南平市醫(yī)保部門根據服務協議相關規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)?；?65758.10元，并督促該院進行全面整改。

（福建日報記者 張靜雯）