隨著人們對(duì)自身健康的關(guān)注，健康險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)受到越來(lái)越多人的青睞。如果投保人未如實(shí)告知身體健康狀況，保險(xiǎn)公司常常以此為由拒賠。那么，人們?nèi)粲谐Ｒ?jiàn)的結(jié)節(jié)、囊腫等疾病，投保時(shí)未告知，保險(xiǎn)公司能不能拒賠？近日，鼓樓法院審結(jié)這樣一起健康保險(xiǎn)合同糾紛案件。

張女士體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在卵巢囊實(shí)性結(jié)節(jié)及右卵巢強(qiáng)回聲團(tuán)。由于并無(wú)顯著癥狀，她沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)治療。隨后，她投保了某保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)，保障項(xiàng)目包含惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償200萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款約定，張女士應(yīng)如實(shí)告知當(dāng)前及過(guò)往未出現(xiàn)過(guò)惡性腫瘤、良性腫瘤（不包括子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、卵巢囊腫）等。

半年后，張女士確診卵巢惡性腫瘤，隨后進(jìn)行手術(shù)治療與化療，支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)余元。其間，她向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。2020年12月，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張女士在獲得被保資格前，已患有與本次索賠疾病相關(guān)的既往癥，所造成的損失屬于責(zé)任免除范圍，因此公司拒賠。張女士隨即將保險(xiǎn)公司訴至鼓樓法院。

鼓樓法院經(jīng)審理認(rèn)為，張女士所患的“卵巢囊實(shí)性結(jié)節(jié)及右卵巢強(qiáng)回聲團(tuán)”性質(zhì)并不明確，且無(wú)證據(jù)證明彼時(shí)張女士已出現(xiàn)惡性腫瘤相關(guān)明顯癥狀。在此情形下，不具有專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通人難以就腫瘤性質(zhì)及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，要求其立即就性質(zhì)未定的腫物進(jìn)行手術(shù)治療，也有違常理。保險(xiǎn)公司認(rèn)為張女士在投保前患有既往癥而拒賠，于法無(wú)據(jù)，也有違公平。因而，法院判決保險(xiǎn)公司支付張女士保險(xiǎn)金5萬(wàn)余元。判決作出后，保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

那么，投保人與保險(xiǎn)公司應(yīng)該如何做，才能實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)目的符合雙方合同預(yù)期并保障投保人的合法權(quán)益？鼓樓法院法官表示，投保人要充分理解保險(xiǎn)合同，仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同中關(guān)于保障項(xiàng)目、保險(xiǎn)金額、免責(zé)條款等約定，在確保清楚理解合同內(nèi)容的前提下投保。要履行如實(shí)告知義務(wù)，避免出現(xiàn)隱瞞既往癥導(dǎo)致保險(xiǎn)人拒絕出險(xiǎn)的情形。對(duì)于體檢狀況，要如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，防止日后遭到拒賠。

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，要對(duì)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、定義進(jìn)行充分說(shuō)明。由于健康險(xiǎn)合同涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，保險(xiǎn)人應(yīng)以普通人能夠理解的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)合同相關(guān)術(shù)語(yǔ)或定義進(jìn)行說(shuō)明，使投保人清楚理解合同內(nèi)容；對(duì)于常見(jiàn)的可能導(dǎo)致不予理賠的疾病或癥狀，應(yīng)當(dāng)盡可能在保險(xiǎn)條款或投保單中列明，讓投保人對(duì)投保風(fēng)險(xiǎn)具有明確的預(yù)期；在保險(xiǎn)合同中，要以加粗、加黑等形式對(duì)責(zé)任免除情形、免賠額、免賠率等作出特別提示，并以口頭或書(shū)面形式進(jìn)行特別說(shuō)明。（記者 阮冠達(dá)）

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