案例簡介

分公司客戶XX家居公司，稱其員工羅XX因意外導(dǎo)致左眼受傷、致殘，以此向我司申請“意外醫(yī)療、意外傷殘、住院津貼”理賠。經(jīng)審核，羅XX為團(tuán)體保單承保后的加保人員，加保保障生效當(dāng)日上午即出險(xiǎn)，考慮客戶極短期出險(xiǎn)，理賠人員結(jié)合客戶提交的申請材料，研判案情后，發(fā)現(xiàn)該案存在以下疑點(diǎn)：

1、晚上加保次日出險(xiǎn)：投保單位于晚上7時(shí)10分通過網(wǎng)上操作提交員工羅XX加保變更，次日羅XX保障責(zé)任生效后上午10點(diǎn)即受傷出險(xiǎn)；

2、受傷后至異地就診：羅XX提交的病歷資料顯示其受傷出險(xiǎn)后至異地醫(yī)院就診住院，遂產(chǎn)生疑慮；理賠人員與羅XX溝通補(bǔ)充提供門診就診材料，羅XX表示時(shí)間久遠(yuǎn)拒絕配合提供，理賠人員進(jìn)一步合理懷疑；

3、理賠申請滯后提交：羅XX出險(xiǎn)受傷后至理賠申請時(shí)隔近一年半時(shí)間，未及時(shí)提交理賠申請。

發(fā)現(xiàn)上述疑點(diǎn)后，分公司理賠采取跨地區(qū)、多部門協(xié)作方式，提起受傷出險(xiǎn)地和住院就診地兩地核查排查，核實(shí)到羅XX投保前眼部受傷的門診就診病歷，最終確認(rèn)：羅XX下午2點(diǎn)因工作意外導(dǎo)致眼部受傷，投保單位于當(dāng)晚7時(shí)10分對(duì)員工羅XX進(jìn)行加保變更操作，次日保障責(zé)任生效后羅XX至異地醫(yī)院住院治療。因此，該單位“倒簽單”證據(jù)確鑿，我司對(duì)該員工所申請“醫(yī)療費(fèi)用、意外傷殘、住院津貼”理賠予以“被保險(xiǎn)人事故日期不在保險(xiǎn)期間內(nèi)”拒付。

案例啟示

購買保險(xiǎn)是為了彌補(bǔ)未來可能發(fā)生的某些事故造成的損失，也就是說，購買保險(xiǎn)的時(shí)間必須早于出險(xiǎn)時(shí)間。但部分投機(jī)取巧者在遭受損失后才后悔沒有及時(shí)投保，于是想在出險(xiǎn)后投保，通過謊報(bào)出險(xiǎn)時(shí)間，將損失轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。本案中，羅XX在投保后編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金，已經(jīng)涉嫌違反刑法相關(guān)規(guī)定。其中作為投保人的XX智能家居協(xié)助羅XX掩蓋真相，虛構(gòu)保險(xiǎn)事故，亦構(gòu)成羅XX保險(xiǎn)欺詐罪的共同犯罪。保險(xiǎn)欺詐行為不僅直接侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者利益，侵蝕了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利益，而且間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)服務(wù)的價(jià)格，損害了行業(yè)形象，破壞了市場秩序，動(dòng)搖了行業(yè)健康、持續(xù)發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)。