大病醫(yī)保細(xì)則即將落地
據(jù)媒體報(bào)道，保監(jiān)會(huì)已將《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》下發(fā)至各大保險(xiǎn)公司征求意見(jiàn)。上述《通知》并沒(méi)劃定具體的大病種類(lèi)，相較于現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)用藥的規(guī)定，該《通知》明確了大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可按比例補(bǔ)償。分析指出，此舉主要提高了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度和報(bào)銷(xiāo)比例，各地或?qū)⒏鶕?jù)籌資的具體情況再設(shè)置限額。
本報(bào)訊 (記者周慧)繼上周保監(jiān)會(huì)召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)后，據(jù)媒體報(bào)道，保監(jiān)會(huì)已將《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)下發(fā)至各大保險(xiǎn)公司，向各公司參會(huì)代表征求意見(jiàn)。
按照發(fā)生費(fèi)用金額報(bào)銷(xiāo)
據(jù)報(bào)道，《通知》并沒(méi)有劃分大病類(lèi)別，而明確了大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。所謂高額醫(yī)療費(fèi)用，《通知》指出，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。
而在此前發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提到，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。記者從人保健康湛江中心支公司了解到，目前對(duì)于大病報(bào)銷(xiāo)部分中的個(gè)人自付部分將額外報(bào)銷(xiāo)50%。
不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展
其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷(xiāo)售活動(dòng)
文件指出，滿(mǎn)足一定條件的保險(xiǎn)公司方可經(jīng)營(yíng)大病醫(yī)保。此外，《通知》明確，原則上同一集團(tuán)內(nèi)申請(qǐng)開(kāi)展大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司不超過(guò)一家。
記者了解到，目前保險(xiǎn)公司集團(tuán)內(nèi)部也是有側(cè)重地根據(jù)子公司的條件指定一家公司參與競(jìng)標(biāo)，如平安集團(tuán)指定平安養(yǎng)老險(xiǎn)公司專(zhuān)做大病醫(yī)保的業(yè)務(wù)，而平安健康險(xiǎn)公司則側(cè)重于高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。值得注意的是，文件規(guī)定，不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷(xiāo)售活動(dòng)。
由于符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦大病保險(xiǎn)時(shí)需自負(fù)盈虧，保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，可建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。
分析指出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)建立合作伙伴關(guān)系，從政府部門(mén)來(lái)看，可以有效促進(jìn)社會(huì)保障體系的改革推進(jìn)、減少政府的財(cái)政壓力、提高醫(yī)療服務(wù)和支付的效率；而從保險(xiǎn)公司的角度來(lái)看，不但能夠提升保險(xiǎn)公司的品牌形象、促進(jìn)高層次的健康保險(xiǎn)需求，而且還能獲得醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用最基礎(chǔ)的原始數(shù)據(jù)，這對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有舉足輕重的戰(zhàn)略意義。
案例：湛江模式
目前“湛江模式”將報(bào)銷(xiāo)額度一檔定為16萬(wàn)元，二檔定為18萬(wàn)元，而大病部分的額度分別提升至25萬(wàn)元和30萬(wàn)元。
